Марша Линехан попала в психиатрическую лечебницу в возрасте 17 лет и вскоре стала постоянным посетителем изолятора в отделении, предназначенном для самых тяжёлых пациентов. Персонал не видел другого выхода: девушка постоянно повреждала себя, нанося ожоги сигаретами, раня своё тело, используя любой острый предмет, до которого могла дотянуться. А так как в изоляторе не было ничего острого, она делала единственное, что могла: билась головой о стену.

Сама доктор Линехан вспоминает, что чувствовала себя глубоко неполноценной в сравнении со своими братьями и сёстрами. Но какими бы ни были тяжелыми переживания, никто не обращал на них внимания до тех пор, пока на последнем году школы её не приковали к постели ужасные головные боли.

Местный психиатр рекомендовал отправить её в больницу, где у нее диагностировали шизофрению. Ее начали лечить мощными препаратами, и проводить долгие часы психоанализа. Кроме того, ей прописали лечение электрошоком. Сначала курс из 14 шоков, затем второй - 16. Это не помогло, и вскоре пациентка вернулась в изолятор надзорного отделения.

Она поклялась себе, что когда выберется, то вернется и вытащит отсюда остальных.

Одним из первых ее проблесков стало ощущение принятия во время молитвы в 1967 году, тогда она уже покинула больницу. Однако, подъем длился недолго, и, скоро, чувство опустошенности вернулось. Но что-то изменилось, и теперь она могла выдерживать свои эмоциональные бури, не нанося себе порезов или другого вреда.

Ответ оказался довольно очевидным: она просто приняла себя такой какая она есть. И эта базовая идея, которая теперь зовется радикальным принятием стала основой ее диалектико-поведенческой психотерапии, которая сегодня успешно используется в лечении пограничного расстройства.

Пограничное расстройство

Диалектико-поведенческая терапия (ДПТ) предполагает, что основой пограничного расстройства является неспособность больного контролировать свои негативные эмоции.

Предполагается, что эта проблема возникает из-за того, что ребёнок, от рождения обладающий уязвимой в эмоциональном отношении психикой, растёт в неблагоприятных семейных условиях. Если в семье эмоции ребенка не получают адекватной поддержки, то его способность к эмоциональному контролю не развивается должным образом, и во взрослом возрасте эта эмоциональная неустойчивость может выразиться в агрессивном, суицидальном или аутоагрессивном поведении.

Бывает также, что нормальные эмоциональные реакции индивида воспринимаются окружением как неадекватные или болезненные. Это постепенно формирует ощущение несостоятельности собственного «Я» индивида, что приводит к эмоциональным срывам.

Именно поэтому, по мнению Линехан, для таких людей и неэффективна классическая когнитивно-поведенческая терапия – они просто считают, что их мысли и чувства ничего не значат, а потому нет никакого толка от их изменения.

Но что же такое пограничное расстройство? Хотя часто его описывают как нечто промежуточное между неврозом и психозом, на самом деле пограничное расстройство является самостоятельной диагностической категорией[1], которое характеризуется следующими симптомами.

1. Нарушение социальной идентичности. Такой человек постоянно склонен менять место жительства, учебы, работы, объясняя это поиском себя. Он примеряет на себя все возможные религии, пытается примкнуть к различным социальным группам.
2. 2. Неадекватные эмоции. Больной может «взрываться» по пустяковым поводам, месяцами вспоминать какое-то событие и сохранять по этому поводу эмоциональную реакцию, его хорошее настроение за секунду может смениться на плохое и, наоборот.
3. Ощущение внутренней пустоты. Оно часто описывается как черная дыра в душе, где нет ничего, ни одной эмоции, ни чувства, ни мысли. Переносится крайне мучительно и, как правило, выбивает из нормальной жизни.
4. Самоповреждение. Нанесение себе порезов, ожогов, ударов, которые хотя бы позволяют на время перевести эмоциональную боль в физическую и таким образом сбросить уровень напряжения.

• Страх покинутости и неустойчивые отношения. Страх потери близкого человека является таким сильным и неконтролируемым, что человек в буквальном смысле сливается с другим, начинает за ним следить, ревновать, контролировать, в результате чего другой действительно уходит. Эмоции здесь крайне противоречивы и варьируют от безумной влюбленности до полного обесценивания и ненависти, что также проявляется и в процессе терапии.
• Суицидальные наклонности. Все вышеописанное переносится крайне тяжело и нередко человек задумывается о прекращении своих страданий путем самоубийства, что часто и пытается реализовать.
• Импульсивное поведение. Больной пограничным расстройством поддается любым мимолетным импульсам, куда относятся беспорядочные сексуальные связи, прием наркотиков, злоупотребление алкоголем, нарушения пищевого поведения, неосторожное вождение и прочее…

Пограничное расстройство называют так, в том числе, и исходя из понятия границ, которые отсутствуют у таких пациентов. У них нет ни социальных границ, ни границ во внутреннем мире, они считают, что эмоции управляют ими и живут своей жизнью.

Диалектика и поведение

Диалектико-поведенческая терапия – одно из направлений когнитивно-поведенческой психотерапии «третьей волны», которое было разработано для помощи людям с пограничным расстройством личности.

В основе DBT лежит идея, что главной сложностью при пограничном расстройстве является неспособность контролировать свои эмоции и, связанные с ними, импульсивные действия. Поэтому одна из важнейших задач психотерапии – вернуть человеку право на эмоции и сообщить, что он может чувствовать то, что чувствует. Отсюда можно вывести и значение аббревиатуры DBT, где первым пунктом является диалектика.

Хотя диалектика и является прежде всего философским методом исследования, она применяется в DBT, принимая при этом достаточно много значений. Например, диалектика в DBT предполагает процессуальный подход, нежели ориентацию на симптом.

Она также предполагает контекстуальность этого самого симптома, т.е. возможность того, что он несет в себе позитивные функции.

Диалектика предполагает сочетание полярностей взаимоотношений в терапии, которые могут варьироваться от жесткости до абсолютной мягкости, а также принятие противоположностей в поведении самого клиента, что особенно касается противоположных эмоциональных и поведенческих тенденций.

Но главный пункт диалектики в DBT, конечно, сводится к осознанию клиентом своих реакций и полному принятию этих реакций терапевтом, что помогает клиенту как бы отстраниться от своих импульсов и возможно по-иному среагировать на них.

И именно здесь и наблюдается главный диалектический синтез, который состоит в изменении через принятие.

Вторым пунктом в названии терапии является поведение. Работа с поведением в DBT подразумевает поведенческий анализ дезадаптивного поведения, поиск решений, укрепление навыков эмоциональной саморегуляции и межличностного общения, когнитивную модификацию и ряд стратегий, основанных на экспозиции.

DBT в меньшей степени фиксируется на изменении ситуации или эмоций клиента, но стремится к тому, чтобы при возникновении этих самых сложных эмоций клиент был способен их понять и принять, а затем прибегнуть не к деструктивным действиям, а к более функциональному поведению.

Стратегия работы

Диалектико-бихевиоральная психотерапия для пограничных клиентов, как правило, длится в районе двух лет. При этом обычно с одним клиентом работают несколько специалистов, чтобы иметь возможность вести его 24 на 7.

Эта информация, кстати, будет полезна для тех людей, кто обвиняет гештальт-терапию и психоанализ в том, что они длятся годами. Как вы можете видеть, как только у человека появляются реальные проблемы, а не запросы в стиле ссор со свекровью, терапия сразу начинает становиться длинной.

Отношения с пациентами в рамках DBT отличаются от всех других направлений, и здесь они можно сказать дружеские. При этом, в DBT терапевт часто пытается отразить реакции клиента и в тоже время продемонстрировать, что он и сам вполне может встречаться с теми же проблемами.

Часто в DBT происходит достаточно неформальное общение с пациентом, где реакции пациента подкрепляются и принимаются. Противовесом этому является строгое следование терапевтическому контракту. Так, например, клиент может звонить терапевту 24/7, однако, само время, условия и количество звонков строго регламентируются. Некоторый физический контакт с пациентом тоже возможен, но также строго регламентирован.

В целом на протяжении всей терапии используется четыре основные стратегии:

1. Сосредоточение внимания на настоящем («здесь и сейчас»).
2. Принятие себя и развитие способности правильно переносить текущую кризисную ситуацию.
3. Развитие навыков общения, которое сочетает в себе умение отстаивать границы и в то же время сохранять адекватные отношения.
4. Управление эмоциями, что включает распознавание и преодоление негативных переживаний и снижение эмоциональной уязвимости.

Для развития этих навыков применяются три уровня работы с пациентом.

1. Групповая терапия проводится для развития коммуникативных навыков и навыков управления эмоциями. Обычно члены группы собираются раз в неделю, при этом сеанс длится примерно два с половиной часа. В течение каждой встречи делаются групповые упражнения, проводятся ролевые игры, иногда предполагаются домашние задания.
2. Индивидуальная терапия проводится еженедельно (длительность сеанса около 40-50 минут). Во время индивидуальных сеансов врач и пациент говорят о трудностях, которые могут возникнуть на сеансах групповой терапии, или обсуждают стрессовые ситуации из повседневной жизни пациента. Терапевт помогает пациенту использовать диалектический подход для решения проблемы и найти оптимальный выход из ситуации.
3. Психологическая поддержка по телефону. Если пациент оказывается в стрессовой ситуации, во время которой он теряет способность справиться со своими эмоциями, он имеет возможность сразу получить помощь от своего терапевта. Беседа по телефону обычно длится около 15 минут.

Направленность терапии также определяется рядом приоритетов в работе с пациентом.

1. На первом этапе необходимо устранить поведение, угрожающее жизни пациента (суицидальное и аутодеструктивное), а также установки, препятствующие проведению психотерапии и снижающие качество жизни пациента. На этом этапе терапевт также стремится улучшить поведенческие навыки пациентов.
2. Вторая стадия предназначена для улучшения состояния пациента после того, как он преодолел тяжёлые нарушения поведения, но тем не менее, находится в состоянии «тихого отчаяния». В этой стадии особое внимание уделяется проблемам, связанным с травматическими событиями, некогда пережитыми пациентами.
3. Третья стадия сводится к переходу к «обычному счастью и несчастью», т.е. возможности нормально проживать свои чувства, при этом пациент с помощью терапевта решает проблемы, возникающие в его повседневной жизни.
4. Целью четвёртой стадии является преодоление чувства неполноценности и развитие «способности ощущать постоянную удовлетворённость жизнью»

Техники диалектико-поведенческой терапии

В DBT используется достаточно большое количество техник, направленных на разные мишени воздействия.

1. Вмешательство. В DBT вполне нормальным является вмешательство терапевта в частную жизнь клиента, которое возможно не только в случае попыток суицида или угрозы жизни, но и тогда, когда клиент просто встречается с проблемами. Например, если у клиентки сломалась машина на пути к психологу, тот вполне может подвести ее.
2. Выражение всемогущества/бессилия. В DBT есть некоторые элементы и провокативной психотерапии. Например, терапевт может заявлять о своём всемогуществе или бессилии, как бы подыгрывая клиенту и при этом разрушая его установки. Терапевт может скзать: «Конечно, у вас, что-то может получиться исключительно только со мной» или, наоборот, «Наверно, вы правы, наши программа конкретно в вашем случае бессильна».
3. Эмоциональность и молчание. Терапевт может использовать свои эмоции, например, он может резко переходить от спокойствия и эмоциональной вспышке, чтобы отразить пациенту его поведение. Он также может использовать молчание и отсутствие инициативы, чтобы вызвать эту саму инициативу у пациента.
4. Подыгрывание пациенту (продление). Часто терапевт может намеренно подыгрывать пациенту. Например, если тот хочет уйти от терапевта, терапевт может предложить дать ему направление. Таким образом пациент понимает, что его воспринимают чересчур всерьез и осознает неадекватность своего поведения.
5. Прямая конфронтация. При появлении негативных форм поведения терапевт может использовать прямую конфронтацию, когда он, например, вполне честно может сказать: «Вы снова городите чушь» или «Вы видимо не хотите, чтобы я вам помог».
6. Прямота. Во многих аспектах терапевт может использовать прямоту, т.е. высказывать обычно неуместные интерпретации и мысли, примерно, как это делают сами пограничные клиенты.
7. Негативный рефрейминг. В DBT используется и рефрейминг, только в несколько ином смысле слова чем обычно. Терапевт заостряет внимание на неожиданном аспекте коммуникации. Например, когда пациент говорит, что покончит с собой, терапевт может ответить: «По-моему, мы договорились о том, что вы не станете бросать терапию».
8. Контракт и обязательства. Контракт и обязательства является важнейшим пунктом ДПТ. Помимо того, что он регулирует границы терапии, он в то же время является мотивационным фактором. Например, в DBT используется техника напоминания обязательств, когда при любых угрозах пациента, например, о суициде, ему напоминают о ранней договоренности, что пациент не будет совершать суицид до окончания терапии. Контракт также предполагает введение в роль, когда клиенту подробно объясняют, как будет проходить терапия и что ожидается конкретно от него.
9. Валидация. Наиболее значимой частью ДПТ является валидация, т.е. принятие клиента и его реакций. В целом валидация включает в себя множество аспектов, от молчаливого кивания на неадекватные реакции клиента, до прямой поддержки и одобрения, в случае, когда реакции адекватны. При этом важно оставаться с клиентом в сложные для него минуты, а также утешать его и прямо демонстрировать сочувствие. Иногда терапевт может и сам проинтерпретировать эмоции пациента, исходя из той ситуации, в которую он попал, таким образом он покажет клиенту, что его эмоции адекватны и предсказуемы. Наконец, используется стратегия эмоционального выплеска, когда терапевт не пытается погасить или контролировать эмоции пациента (чего он, собственно, и не смог бы сделать), а просто дает ему выразить их.
10. Самораскрытие. В ДПТ приветствуется самораскрытие терапевта, вплоть до обсуждения его чувств по поводу происходящего. Самораскрытие может иметь следующую форму: «Мне кажется, что между нами происходит X. Что вы об этом думаете?». Например: «Я чувствую, что наше общение становится все более напряженным. Вы тоже это ощущаете?». Но если клиент прямо спрашивает об отношениях, терапевт также может искреннее ему ответить, например: «Сейчас я на вас злюсь, но мне по-прежнему нравится с вами работать».
11. Самораскрытие для моделирования. Терапевт может использовать самораскрытие как стратегию для моделирования адекватного поведения. В этом случае он рассказывает, как бы он сам среагировал на ту или иную ситуацию.
12. Прояснение причинно-следственных связей. Правильной стратегией является и объяснение причинно-следственных связей пациенту, когда терапевт рассказывает, что будет происходить при том или ином поведении клиента.
13. Выстраивание и контроль границ. Большой упор в DBT делается на выстраивание границ. С одной стороны, границы должны быть достаточно жёсткими и должны прозрачно доноситься до клиентов. С другой стороны, учитывая, что у пограничных клиентов есть реальный риск суицида, терапевт все же иногда должен раздвигать свои границы, чтобы, например, помочь клиенту в сложную минуту.
14. Свобода выбора. Во многих ситуациях терапевт старается предоставить пациенту максимальную свободу выбора, тем самым формируя его ответственность. Например, так клиенту предоставляется свобода в выборе поведенческих целей.
15. Мудрый разум. В рамках DBT часто применяют концепцию трех видов разума: эмоционального, рационального и мудрого. Последний, соответственно, сочетает в себе эмоциональный и рациональный. В процессе терапии клиенту часто предлагается соприкоснуться с этим видом разума, а действия клиента могут быть интерпретированы именно через понятия видов разума. Например, клиенту могут показать, что за то или иное его действие ответственен эмоциональный разум, но как бы в этой ситуации поступил мудрый разум?
16. Экспозиционная терапия. В DBT активно применяется экспозиционная терапия, правда она уже больше направлена не на страх, а на экспозицию многих других негативных переживаний клиента. Так ему предлагаются ситуации, которые вызывают в нем негативные эмоции, и в то же время даётся задание проявить противоположные чувства.
17. Коучинг и обратная связь. В DBT активно применяется прямое инструктирование клиента и коучинг. Терапевт помогает клиенту ставить адекватные цели, дает ему обратную связь о его поведении и инструкции по возможным действиям.
18. Поведенческая репетиция. В DBT применяют поведенческую репетицию, где клиентам предлагается отработать новые навыки. Репетиция может проходить в разных вариантах, например в форме ролевой игры или в воображении.
19. Моделирование. В DBT применяется моделирование навыков, причем в любом виде, при котором клиенту предоставляется адекватная модель поведения. Например, это может быть и просмотр видеозаписей и, собственно, общение с самим терапевтом.
20. Инструктирование. Одним из элементов DBT является инструктирование. Инструкции могут варьироваться от пояснения общих принципов, например: «При возникновении негативных переживаний проанализируйте своё состояние», до конкретных поведенческих актов, например: «Если почувствуете позыв к суициду возьмите кубик льда и поддержите его в руке 10 минут». Часто в качестве инструкций используются удобные для запоминания акронимы, которые клиент может применять в стандартных жизненных ситуациях.
21. Принятие решений. Помимо инструктирования с уже заготовленными вариантами действий, терапия воспитывает и самостоятельное принятие решений. В этом случае терапевт помогает клиенту принять или оценить решение в той или иной ситуации. Часто подобные решения оцениваются по их преимуществам и недостатком, а терапевт помогает найти возможные лучшие альтернативы.
22. Подкрепление. В DBT активно используется подкрепление. В качестве положительного подкрепления может быть использована похвала, валидация и одобрение клиента или выполнение какого-либо желания пациента, например, увеличение количества звонков в неделю. В качестве отрицательного подкрепления применяется отказ в реализации желаний клиента, а также прямая критика или конфронтация его нежелательного поведения. При этом у клиента всегда должно присутствовать понимание за что он получает наказание и всегда должна иметься возможность его избежать. Также используются различные формы гашения реакции, когда из среды убирают подкрепляющие поведение факторы. Например, в рамках семейной терапии можно ограничить общение клиента с тем или иным человеком.
23. Осознание желаний и потребностей. Одним из элементов DBT является помощь клиенту в осознании своих истинных желаний и потребностей. Например, часто такие клиенты действительно верят, что просто хотят умереть, хотя на самом деле они таким образом хотят решить ту или иную жизненную проблему.
24. Отражение и интерпретации. Для повышения осознанности пациента, терапевт часто сам отражает его реакции и интерпретирует те или иные взаимосвязи. Например, терапевт может указать «Вы заметили, что сегодня вы уже в третий раз меняете тему?» или «Вы заметили, что каждый раз, когда речь идет об оценке ваших успехов, вы испытываете фрустрацию?».
25. Дневниковые записи и цепной анализ поведения. В DBT, как и в любом направлении КПТ, активно применяются дневниковые записи и цепной анализ поведения. Сначала клиента обучают вычленять закономерности и последовательности событий, которые привели к тому или иному поведению, чтобы затем он это мог делать сам. При этом используются и специфические дневники частотности поведения. Например, клиенту предлагается записывать количество попыток самоповреждения, которые он совершает ежедневно, и с течением терапии это количество также будет снижаться.

Для когнитивной работы с искажениями и глубинными убеждениями используются и все стандартные процедуры КПТ. В DBT часто применяются метафоры для обучения диалектическому мышлению, которые могут применяются как в эриксоновском гипнозе или просто в виде историй. Наконец, в ДПТ активно применяются техники Mindfulness-терапии и медитаций.

Эффективность и критика

Сегодня пограничное расстройство можно считать одним из самых сложных видов расстройств, с которыми обычно встречаются специалисты в частной практике. При этом никакие краткосрочные методы, типа НЛП, гипноза, расстановок и прочей ерунды с этим расстройством в принципе не способны ничего сделать. Так что, то, что DBT доказывает свою эффективность при работе с пограничным расстройством[2] является достаточно серьезным продвижение в технике психотерапии.

Правда, как отмечают в своей статье О’Коннел и Доулинг[3], исследований все же пока недостаточно, а сами исследования DBT, в основном концентрируются только на снижении частоты аутодеструктивного поведения и суицидов

Также неоднозначные результаты дает недавний обзор 2021 года[4], который показывает, что DBT не оказывает особого влияния на суицидальные мысли и агрессивное поведение, но способно снизить частоту самоповреждающего поведения и уровень депрессии.

Таким образом, в целом, все исследования DBT имеют положительную тенденцию, однако, данных еще недостаточно, чтобы делать однозначные выводы об эффекте терапии относительно пограничного расстройства. При этом исследования также демонстрируют эффективность ДПТ для пациентов с расстройствами настроения, ПТСР[5], зависимостями[6] и расстройствами пищевого поведения[7]

[1] Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5 (англ.). — 5th. — Washington [etc.]: American Psychiatric Publishing, 2013. — P. 645, 663—6.

[2] DeCou CR, Comtois KA, Landes SJ. Dialectical Behavior Therapy Is Effective for the Treatment of Suicidal Behavior: A Meta-Analysis. Behav Ther. 2019 Jan;50(1):60-72.

[3] O'Connell B, Dowling M. Dialectical behaviour therapy (DBT) in the treatment of borderline personality disorder. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2014 Aug;21(6):518-25.

[4] Chen SY, Cheng Y, Zhao WW, Zhang YH. Effects of dialectical behaviour therapy on reducing self-harming behaviours and negative emotions in patients with borderline personality disorder: A meta-analysis. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2021 Dec;28(6):1128-1139

[5] Bohus M, Kleindienst N, Hahn C, Müller-Engelmann M, Ludäscher P, Steil R, Fydrich T, Kuehner C, Resick PA, Stiglmayr C, Schmahl C, Priebe K. Dialectical Behavior Therapy for Posttraumatic Stress Disorder (DBT-PTSD) Compared with Cognitive Processing Therapy (CPT) in Complex Presentations of PTSD in Women Survivors of Childhood Abuse: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2020 Dec 1;77(12):1235-1245.

[6] Linehan M. M., Dimeff L. A., Reynolds S. K., Comtois K. A., Welch S. S., Heagerty P., Kivlahan D. R. Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. (англ.) // Drug And Alcohol Dependence. — 2002. — 1 June (vol. 67, no. 1). — P. 13—26.

[7] Safer D. L., Telch C. F., Agras W. S. Dialectical behavior therapy for bulimia nervosa. (англ.) // The American Journal Of Psychiatry. — 2001. — April (vol. 158, no. 4). — P. 632—634.

© YouTube, Мои контакты и социальные сети, Консультации (WhatsApp) -  8-926-105-54-96 (SMS)