Схема-терапия – это интегративный подход, объединяющий отдельные аспекты когнитивно-поведенческой, трансактного анализа и психоаналитической терапий в единую модель. 

Схема-терапия была, была разработана в 1990 году доктором Джеффри Янгом, который в свое время тесно работал с Аароном Беком. В процессе лечения клиентов он обнаружил, что есть определенный процент людей, на которых плохо работают стандартные методы когнитивной терапии. Это были люди с расстройствами личности, а также расстройствами первой оси американской классификации болезней куда относятся тревожное расстройство, зависимости и другие заболевания.

У таких пациентов наблюдались застарелые и крайне ригидные шаблоны и темы в мышлении, эмоциях и поведении. Подобные паттерны Янг и назвал схемами. Однако само понятие схема берет свое начало в когнитивной теории, и по сути, является ее основой.

Когнитивные схемы в когнитивной психологии

Первым действие схем показал Фредерик Барлетт, который обнаружил, что люди склоны интерпретировать поступающую к ним информацию в соответствии со своим опытом[1]. Например, человек, который имел опыт кражи будет подозрительно относится к любым людям, которые подходят к нему на улице, а человек не имевший такого опыта, скорее будет предрасположен к знакомству.

При этом схемы выступают абстрактными ментальными структурами, а не конкретными образами или убеждениями. Они служат неосознаваемым фильтром, через который мы пропускаем всю поступающую к нам информацию. Так схема содержит признаки той или иной стимульной ситуации, управляет нашим вниманием при ее восприятии, и запускает те или иные реакции на нее.

Само же понятие схема ввел Жан Пиаже. Он показал, что развитие мышления человека, происходит как раз за счет развития схем. Такое развитие происходит с помощью двух процессов[2].

1. Ассимиляция – индивид использует схему для интерпретации текущей ситуации. Например, верующий в приметы будет интерпретировать свое несчастья как проделки кота, который перешел ему дорогу.
2. Аккомодация – схема изменяется под влиянием нового опыта. Например, если с человеком, которому перешел дорогу черный кот, ничего не случилось, он может прийти к выводу, что все эти приметы – полная глупость и больше в них не верить.

Таким образом схемы являются изменчивыми структурами. Однако все не так просто. В своей теории когнитивного диссонанса Леон Фестингер (а его теории мы посвятили отдельную главу в данной книге) доказал, что схемы стараются защитить себя от изменения, а человек всегда склонен искать подтверждение своим схемам.

Например, то, что ничего плохого не случилось если кот перешел дорогу, человек может интерпретировать как действие другой – более доброй приметы. Или, наоборот, он может неосознанно подтвердить действие приметы, например, как бы случайно разбить вазу и заявить, что примета все-таки работает[3]. Понятно, что такое поведение реализуется с помощью когнитивных искажений и происходит это для того, чтобы человек мог защитить свои убеждения и свою картину мира.

Таким образом, схемы – это устойчивые, ригидные и самоподдерживающиеся шаблоны, которые, служат для человека фильтром восприятия и развиваются на протяжении всей жизни.  

Хотя большинство схем и способствуют нашей жизнедеятельности, существуют и дезадаптивные схемы. Такие схемы не позволяют эффективно адаптироваться к ситуации, искажая наше восприятие и прерывая удовлетворение жизненно важных потребностей. Именно такими схемами и занимался Джеффри Янг.

Янг обнаружил, что схемы не осознаются человеком, так как образуются в раннем детстве из комбинации двух факторов: врожденного темперамента и фрустрации базовых эмоциональных потребностей.

Базовые эмоциональные потребности

Объясняя причины формирования дезадаптивных схем, Янг заговорил о существовании так называемых эмоциональных потребностей, которые отличаются от физиологических тем, что удовлетворяются прежде всего во взаимодействии с другими людьми. Так он выделил пять основных потребностей.

1. Надежная привязанность. Потребность в привязанности Янг взял из работ Боулби. Она предполагает, что ребенок должен иметь заботящегося близкого, в котором он может быть уверен и который всегда будет рядом при необходимости. То есть здесь должны присутствовать принятие, любовь, предсказуемость и поддержка.
2. Потребность в автономии. Для ребенка актуальна и потребность в автономии, то есть возможность действовать самостоятельно и активно в этом мире. И, например, если у него есть очень заботливый родитель, который все делает за него, эта потребность также будет фрустрирована. В итоге человек будет чувствовать себя некомпетентным и никчемным.
3. Выражение чувств. У ребенка также имеется потребность прямо выражать свои чувства и потребности. Данная потребность обычно фрустрируется, если близкие ставят запреты на чувства в стиле: «Нельзя плакать!», или «Веди себя как приличная леди!». В таком случае у ребенка также не формируется навыков эмоциональной регуляции и эмоционального совладания.
4. Потребность в спонтанности. У ребенка имеется потребность быть «здесь и сейчас» и наслаждаться текущим моментом, но близкие вполне могут заставлять его отвлечься от текущих переживаний, например, говоря: «Зачем ты маешься глупостями, займись делом!». Еще худшим вариантом является необходимость оказания заботы больному близкому или опека над младшими детьми, когда потребности других людей встают на первое место. При этом у ребенка может формироваться чувство вины и стыда за свои желания.
5. Потребность в границах. Наконец, у ребенка есть потребность в соблюдении собственных и чужих границ. Если родители постоянно вмешиваются в личную жизнь ребенка, или наоборот, сам ребенок пресекает границы близких людей, то у него не формируется баланса между эгоизмом и самопожертвованием, у него не формируется представление об уважении.

Фрустрация данных потребностей может происходить в результате каких-то ярких травматических событий, но чаще носит хронических характер, когда клиент, будучи ребенком, постоянно испытывал на себе фрустрацию определенного вида. Так и формируются дезадаптивные схемы.

Дезадаптивные схемы

Янг классифицировал дезадаптивные схемы в зависимости от вида фрустрированной потребности.

Нарушение привязанности и неспособность устанавливать отношения и отвержение.

1. Покинутость/нестабильность. Это убеждение, что близкие люди не смогут обеспечивать необходимый уход, поддержку и защиту, потому что они либо эмоционально неустойчивы и непредсказуемы, либо могут умереть или бросить. Такая схема может образоваться в результате развода или смерти родственника. Такие люди часто зависимы в отношениях, потому что боятся, что их бросят.
2. Недоверие/жестокое обращение. Это ожидание того, что другие будут оскорблять, унижать, обманывать, манипулировать. Такая схема часто возникает как результат физического, психологического или сексуального насилия. Такие люди крайне чувствительны к негативному поведению других и обвиняют их в плохих намерениях.
3. Эмоциональная депривация. Это убеждение, что человек не сможет получить эмоциональную поддержку от других. Он чувствует себя непонятым, пренебрегаемым, недостаточно защищенным. Формируется такая схема в результате отсутствия заботы, лишения эмпатии и защиты в детстве. Люди с такой схемой сами холодны, замкнуты и выбирают себе таких же партнеров.
4. Дефектность/стыд. Чувство, что человек является дефектным, плохим и неполноценным. Такая схема возникает в результате критики и насмешек родителей и родственников. На ее основе появляется сверхчувствительность к критике, неприятие и чувство вины; постоянное сравнение себя с другими. Такие люди убеждены в том, что их никто никогда не полюбит.
5. Социальная изоляция / отчужденность. Ощущение, что человек изолирован от остального мира и отличается от других людей. Подобная схема образуется, когда родители критикуют его за внешний вид, поведение и дают ему понять, что он хуже остальных. При такой схеме, человек считает себя социально неприспособленным и подчиненным другим людям, и при этом сам стремиться к изоляции.

Нарушения автономии.

Нарушение границ

Подавление спонтанности

Подавление эмоций

Все эти схемы Янг также разделил на условные и безусловные. Условные схемы часто являются компенсаторной стратегией или реакцией на безусловные. В этом случае они образуются позже безусловных и становятся единственным способом удовлетворить основную потребность жертвуя другими. Например, схема подчинения может стать компенсаторной для схемы покинутости, т.е. человек боясь одиночества, начнет подчинять свои интересы интересам группы. А схема завышенных стандартов может компенсировать схему дефектности, неудачливости или схему негативизма и страха перед ошибками.

В разные моменты нашей жизнедеятельности, активны различные схемы, которые переключаются в зависимости от внешней ситуации. Особенности внешней ситуации, которые запускают деятельность схемы называются триггерами. Например, плохая оценка со стороны другого, может стать триггером для активации схемы дефектности.

Когда активируется та или иная схема считается, что человек переходит в определенный режим функционирования.

Режимы функционирования

Режим – это типичное состояние, направляющее течение мыслей и эмоций человека и определяющее его поведение. Янг выделил несколько групп режимов функционирования личности.

1. Дисфункциональные копинговые режимы. Режимы данной группы используются для того, чтобы отстраниться от болезненных переживаний.

А. Режим избегания. Режим избегания предполагает, что человек старается избежать проблемных чувств. Например, если девушка испытывает дискомфорт при ссоре с молодым человеком, она может просто резко оборвать общение с ним вместо того, чтобы прямо разрешить проблему. Однако, режим может проявляться не только внешне, но и внутренне как диссоциация от тех или иных чувств.

Б. Режим гиперкомпенсации. В этом режиме индивид старается компенсировать свои недостатки. Например, если девушка боится, что парень накричит на нее, она сама может устроить ему скандал.

В. Режим капитуляции (подчинения). В этом режиме индивид готов подстроится под окружения и выполнить все его требования. Например, девушка будет готова выполнить все требования своего парня.

А. Уязвимый ребенок. В других классификациях этот режим часто расписывают более подробно как режим одинокого, покинутого, униженного, зависимого ребенка, но суть всех этих режимов сводится к пессимизму, ощущению одиночества и покинутости. Человек как бы ощущает, что он один против всего мира. Здесь ярко активируются ощущения никчемности, непривлекательности и беспомощности.

Б. Сердитый/Импульсивый ребенок. В этом режиме пациент ведет себя агрессивно, испытывает потребность кричать, ломать все вокруг. Здесь присутствуют чувства фрустрации, тревоги и отсутствия поддержки. Это режим максимальной безответственности, что часто проявляется как пьяное вождение и употребление наркотиков, суицидальное поведение, истерики, небезопасный секс, а также приступы ярости, азартные игры и др.

А. Критикующий родитель. Режим заставляет пациента соответствовать все большим и большим стандартам, а когда он их не достигает, он считает, что должен быть жестоко наказан. Этот режим вы наверняка и сами ощущали на себе, когда какой-то голос у вас в голове утверждал: «Какой же ты дурак!» или «У тебя ничего не получится!». 

А. Счастливый Ребёнок. Это ощущение, что человека любят безо всяких причин, принимают его и заботятся о нём. В этом состоянии он уверен в собственной ценности и значимости, оптимистичен, получает удовольствие от своих занятий.

Б. Здоровый взрослый. В этом режиме человек берёт на себя ответственность за свои действия, держит слово, делает выбор и решает проблемы.

В. Хороший родитель. В этом режиме человек является мудрым и любящим наставником для своего внутреннего ребёнка, поддерживает его в счастливом состоянии, ограничивает импульсивность и агрессию, защищает от критикующих режимов.

В разных источниках вы можете найти разные классификации и, например, где-то может выделяться большее количество детских режимов, а где-то в качестве здорового режима выделяется только здоровый взрослый.

Цели и стратегия схема-терапии

Цель схема-терапии сводиться к тому, чтобы уменьшить влияние на человека ранних дисфункциональных режимов и усилить активность функциональных режимов. Для этого, как правило, применяются индивидуальные и групповые виды работы.

Индивидуальная терапия – это наиболее распространенный подход среди видов схема-терапии, когда терапевт работает один на один с пациентом. Как правило, проводится с частотой 1 раз в неделю, средний протокол лечения включает 40 сессий. В практическом применении при работе в индивидуальной схема-терапии выделяют три фазы:

Фаза 1. Диагностика, установление терапевтических отношений, построение концептуализации.

Фаза 2. Изменение схема-режимов с помощью экспериенциальных, когнитивных и поведенческих техник.

Фаза 3. Стимулирование автономии пациента, обучение его самостоятельной саморегуляции.

Групповая схема-терапия была разработана Джоан Фаррелл и Айдой Шоу. В ней расширяется понятие «ограниченного репарентинга» (это техника, о которой мы говорили в главе про транзактный анализ), но суть в том, что в групповой терапии все участники как бы играют роль членов семьи пациента, чтобы помочь ему удовлетворить базовые потребности.

Сейчас также предлагаются варианты супружеской схемы терапии, терапии подростков и пожилых людей.

Техники Схема-терапии

Схема-терапия направлена на формирования у пациентов здоровых режимов функционирования и для этого она использует методики из различных дисциплин, которые можно сгруппировать в три группы.

Когнитивные техники предполагают применение к схемам классических методик когнитивной терапии.

1. Психообразование. Перед тем как проводить терапию, индивиду предлагается уяснить ее основы. Клиенту часто проводятся лекции и даются раздаточные материалы, откуда он должен узнать про значение и понятие режимов, копинг-стратегий и дезадаптивных схем.
2. Отслеживание. Из КПТ перешли в схема-терапию и техники отслеживания, но вместо дезадаптивных мыслей здесь отслеживают дезадаптивные схемы и режимы. Для этого, например, предлагается вести дневники дезадаптивных режимов, где индивид отмечает в каких ситуациях проявлялся тот или иной режим, и какая потребность была фрустрирована.
3. «Плюсы и минусы» схемы. К схемам применяется и техника оценки достоинств и недостатков, когда в таблице описываются преимущества и недостатки схемы или отказа от нее. Конечно, терапевт старается чтобы недостатков у дезадаптивной схемы было больше.
4. Поведенческие эксперименты. К схемам применяются и поведенческие эксперименты. Например, если у человека активируется схема никчемности ему может быть предложено что-то сделать и оценить результат. Скорее всего, он будет превосходить ожидания пациента.
5. Диалог частей. Применяются и диалоги между здоровой частью и дезадаптивным режимом. Например, так здоровая часть может заставить карающего родителя перестать карать внутреннего ребенка, и заставить его понять, что это не приносит результатов.
6. Оспаривание дезадаптивных схем. Собственно, к мыслям клиента применяется и стандартное оспаривание из КПТ, но вместо искажений работа здесь происходит уже с самими схемами, когда терапевт пытается указать на их неадекватность.

Эмоциональные и экспериенциальные техники в основном базируются на методиках гештальт-терапии и психодрамы, а также техниках работы с воображением.

1. Ограниченный репарентинг. Ограниченный репарентинг – это техника, взятая из транзактного анализа, которая предполагает, что терапевт стремиться в контакте с клиентом восполнить его дифицитарные потребности. При этом терапевт изначально оценивает какие конкретно потребности были фрустрированы и после этого старается удовлетворить эти потребности путем принятия, доброты, оказания поддержки и других качеств.
2. Эмпатическая конфронтация. Эмпатическая конфронтация представляет из себя эмпатическую интерпретацию дезадаптивного поведения клиента, когда терапевт, с одной стороны, показывает своё понимание, а, с другой стороны, неадекватность поведения клиента. Например, если клиент постоянно ругается с начальником, терапевт может показать ему, что он выходит из себя, потому что в детстве его недооценивали родители, однако, реакция, которая была полезна тогда, совершенно неуместна сейчас. Все это делается со ссылкой на схемы и режимы.
3. Имагинация/Регрессия. В схема-терапии применяется и упражнение «имагинация», которая по своей сути является регрессией к травме. В этом случае клиенту, предлагается, сконцентрировавшись на том или иной негативном чувстве, вспоминать события прошлого, которые повлияли на его текущее состояние. После того как клиент вспоминает ту или иную травму, например, как когда-то его наказала мама, терапевт получает возможность интерпретации текущего симптома с позиции прошлых травм. Работа с травмой часто продолжается рескриптингом.
4. Рескриптинг. Рескриптинг – это переписывание ситуаций прошлого в попытке удовлетворить фрустрированные потребности. Существуют различные варианты рескриптинга, но суть его сводиться к тому, что индивиду предлагается окунуться в травматическое воспоминание, а затем с помощью своей зрелой части дать внутреннему ребенку то, чего ему не достает в этой ситуации. Например, если клиент вспомнил ситуацию, где его бил отец, то ему может быть предложено войти в ситуацию уже взрослым и защитить ребенка.
5. Пустой стул. Из гештальта схема-терапия заимствует технику пустого стула. В отличии от когнитивной ролевой игры, здесь работа идет в большей степени с эмоциями клиента, когда ему предлагается в той или иной ситуации проявить свои чувства к другому и побыть в роли этого другого. Например, так уязвимый ребенок может устроить конфликт с мамой, но в результате разрешения конфликта та признается, что любит его и позволит ему таким образом удовлетворить базовую потребность.

Поведенческие техники взяты из классической поведенческой психотерапии.

1. Копинг-карточки. Копинг-карточки – это карточки, которые клиент может постоянно носить с собой и которые содержат в себе описание его типичных негативных схем, а также способов адекватного реагирования. Например, у девушки может быть написано, что в ситуации одиночества она постоянно ищет знакомств с женатыми мужчинами, а ответом может быть способ совладания с одиночеством, а также поиск одиноких мужчин.
2. Репетиция. Репетиция используется для отработки той или иной новой поведенческой модели, она часто применяется в рамках имагинации или ролевой игры. Например, изначально клиент может описать свою проблемную ситуацию, а затем можно спросить у него как бы он вел себя в ней в позиции зрелого взрослого. После нахождения адекватного способа поведения можно проиграть этот способ поведения в рамках ролевой игры или воображения.
3. Домашнее задание. Также как и в КПТ в схема-терапии применяются домашние задания, когда клиенту предлагается самостоятельно попробовать новый более адекватный тип поведения. Например, вместо того, чтобы сидеть в одиночестве можно воспользоваться сайтом знакомств.
4. Подкрепление. В схема-терапии клиенту предлагается использовать различные варианты самоподкрепления. Например, если он смог адекватно среагировать в проблемной ситуации, он может купить себе небольшой подарок. В качестве же наказания иногда используется временный отказ в терапии, когда терапевт обещает возобновить терапию, как только клиент будет готов к изменениям.

Эффективность и критика

Стоит сказать, что основная идея Янга не нова. Работа со схемами применялась и ранее, да и вообще используется в большинстве терапий, в то время как основная заслуга Янга состоит скорее в классификации базовых схем.

Например, работая в рамках гештальт-терапии можно наблюдать у клиента общие паттерны поведения в разных ситуациях. Возможно, он вспыхивает неуместной агрессией, а может просто закрывается и обрывает контакт. Скорее всего, вы обнаружите, что также он ведет себе при споре с родителями или другими людьми. А, переходя к чувствам, вы понимаете, что закрываться явно не то, чтобы он хотел делать в данный момент, и внутри он испытывает лишь гнев. Отсюда можно заключить, что человек выработал компенсаторную стратегию на чувство гнева, а сам гнев просто не позволяет себе выразить. Изучая же историю клиента, вы заметите, что, например, отец его часто бил, а он никак не мог ему ответить. Соответственно, он решил в какой-то момент просто отказаться от агрессивных действий чтобы не было хуже. Отсюда можно заключить, что на каком-то этапе у человека сформировалась схема жестокого обращения и недоверия, для компенсации которой он активирует избегающий режим. Само указание на данный паттерн уже позволяет осознать его. Далее уже можно переходить к поиску иных поведенческих реакций, которые бы позволяли человеку адекватно реализовывать свою агрессию, активно отстаивая свое мнение.

Схожая работа со схемами происходит и в когнитивной регрессивной гипнотерапии. Когда в процессе регрессии человек вспоминает ряд ситуаций на основе текущего симптома вы можете заметить, что они всегда объединены чем-то общим. Например, недавно «бросил парень», «в школе насмехались одноклассники», «в детстве не признавали родители». Все это могло привести к формированию схемы дефектности, которую клиентка компенсирует через завышенные требования к себе, обращаясь к нам с жалобой на сексуальные проблемы.

Таким образом теория когнитивных схем на данный момент является крайне актуальной для любого направления, а понимание работы и функционирования схем необходимо для любого специалиста в области консультирования. В тоже время сама по себе схема-терапия не вносит ничего нового в психотерапию, так как она повторяет концепции транзактного анализа, а техники также берет из него и других направлений.

Однако, она показывает довольно хорошую эффективность в работе с пограничным расстройством. При этом она демонстрирует меньший отказ от терапии у пограничных клиентов в сравнение в диалектико-поведенческой психотерапией, а также демонстрирует намного больший эффект, чем психотерапия, центрированная на переносе или, проще говоря, психоанализ[4]. В то же время метаанализ 2012 года показывает, что еще нет достаточных оснований утверждать однозначную эффективность схема-терапии[5].

При этом исследования также показывает реальную связь между теоретически выведенными дезадаптивными схемами и особенностями воспитания[6], и в то же время исследования показывают, что дезадаптивные схемы действительно коррелируют с психическими расстройствами, а, в частности, с депрессией[7].

Все же на сегодняшний день, схема-терапия не имеет достаточной доказательной базы, чтобы заменить собой КПТ как рекомендованный метод лечения.

Литература

[1] Бартлетт, Ф.К. Запоминание: исследование в экспериментальной и социальной психологии. Издательство Кембриджского университета. 1932

[2] Пиаже Ж. Речь и мышление ребёнка. — М., 1994.

[3] Так называемый эффект Розенталя/Curtis, R. C., & Miller, K. (1986). Believing another likes or dislikes you: Behavior making the beliefs come true. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 284—290.

[4] Giesen-Bloo, Josephine; van Dyck, Richard; Spinhoven, Philip; van Tilburg, Willem; Dirksen, Carmen; van Asselt, Thea; Kremers, Ismay P; Nadort, Marjon; Arntz, Arnoud (June 2006). "Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy". Archives of General Psychiatry. 63 (6): 649–658.

[5] Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;2012(8)

[6] Pilkington PD, Bishop A, Younan R. Adverse childhood experiences and early maladaptive schemas in adulthood: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Psychother. 2021 May;28(3):569-584. doi: 10.1002/cpp.2533. Epub 2020 Dec 10. PMID: 33270299.

[7] Bishop A, Younan R, Low J, Pilkington PD. Early maladaptive schemas and depression in adulthood: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Psychother. 2022 Jan;29(1):111-130.

© YouTube, Мои контакты и социальные сети, Консультации (WhatsApp) -  8-926-105-54-96 (SMS)