Стивен Хайес, создатель АСТ, будучи опытным доцентом в университете, участвовал в горячей дискуссии, когда неожиданно осознал, что не может говорить, потому что его сердце дико колотиться, а все мышцы пришли в напряжении. Это был приступ паники, а сам Хайес, как оказалось, страдал от тяжелого тревожного расстройства.

Так как Стивен был неглупым человеком, он сразу же прибегнул к когнитивно-поведенческой терапии, но она не то, что не помогла, но лишь ухудшила его симптомы, что и заставило ученого искать новые методы терапии, результатом чего и стала терапия принятия и ответственности или АСТ.

Используя эту модель, он смог устранить свои приступы паники, но также понял, что его метод может быть полезен и в решении других проблем. Исследование данного вопроса привело его к созданию теории реляционных фреймов, которая и легла в основу терапии принятия и ответственности.

Теория реляционных фреймов

Теория реляционных фреймов – это теория, которая является развитием идей поведенческой психологии и которая пытается описывать процессы научения через нашу вербальную систему.

Это достаточно сложная теория, но мы постараемся изложить ее простым языком.

В самом названии теории уже кроется ответ на многие вопросы, а в частности то, что теория постулирует наш относительный взгляд на мир, который зависит от тех структур, через которые мы этот самый мир воспринимаем.

1. Наименования вместо объектов. Первым важным пунктом является то, что мы оперируем не реальными внешними объектами, а теми наименованиями, которые мы им даем безотносительно объективной реальности. Ну, например, в мире существует собака, и это реальный объект, но самого слова «собака» в мире не существует, однако, когда его кто-то произносит вы все же как-то понимаете этого человека и даже возможно представляете себе ту или иную собаку. При этом говоря «собака», каждый из нас представляет определенный набор признаков объекта, например: четыре лапы и виляющий хвост, а еще то, что она гавкает. И если вы увидите в жизни такое существо, вы, скорее всего, назовете его собакой.

И это все хорошо, пока наши наименования не затрагивают эмоциональные отношения и абстрактные категории. Например, так человек может назвать себя неудачником, создав таким образом фрейм, через который он будет смотреть на мир. После этого каждое его действие он вполне может включить в данную систему отношений и считать, что любое его поведение подкрепляет его внутренний концепт о том, что он неудачник.

Значимой проблемой здесь является и то, что такое восприятие субъективно и происходит безотносительно реальных объектов. Именно отсюда, собственно, и появилась идея полноты сознания и безоценочности в терапии принятия и ответственности, которая предполагает принятие реальности безотносительно оценок и значений.

Так, например, индивид с идеей, что он неудачник будет воспринимать четверку на экзамене как подкрепление его идеи о том, что он неудачник. Если бы мы работали в классическом КПТ мы бы предложили ему поменять его мнение и изменить убеждение на, например, то что, он на самом деле справился лучше большинства учащихся, а это значит, что он успешный человек. Если же мы работаем в ACT, то мы предлагаем человеку отнестись к событию безоценочно и воспринимать его просто как событие, в череде других событий.

Такой подход намного более эффективен в решении многих проблем и при работе со многими симптомами, потому что, по факту, большинство запросов и симптомов клиентов просто невозможно вылечить или изменить, а изменение мыслей приведет лишь ко временному вытеснению дискомфорта. Простой пример – это хронические боли, менять иррациональные мысли, при которых просто бессмысленно.

• Реакция на связи, а не на стимулы. Второй пункт состоит в том, что человек реагирует не на сами стимулы, а на связи между ними, причем индивид может самостоятельно выстраивать эти связи без какого-либо внешнего подкрепления. Таким образом, очень хорошо объясняется действие вытесненной травмы: мальчика в детстве бил папа, и мальчик запомнил, что папа был толстым и бородатым, теперь во взрослом возрасте, когда он видит толстых и бородатых мужчин, он начинает испытывает дикий страх и панику. При этом очевидно, что толстые, бородатые мужчины вряд ли несут какую-то реальную угрозу, но наш клиент реагирует так, потому что проецирует на них ту самую связь «борода значит больно».
• Значения и смысл вместо стимулов. Наконец, и это то, чего не понимают в классической КПТ, мы реагируем не на сами стимулы, а на смыслы и значения этих стимулов, которые представляют из себя системы связей.

Предположим, что в детстве девочку любили только тогда, когда она приносила из школы пятерки, т.е. оказывали ей условную любовь. Когда же она приходила с двойкой ее наказывали, оставляя одну в комнате, где она погружалась в депрессию и одиночество. Теперь, уже во взрослом возрасте, при любой неудаче на работе или где-то еще, она тоже погружается в депрессию и одиночество и начинает заедать эти чувства мороженным.

Получается, что здесь она спроецировала уже не конкретные признаки ситуации, а само значение ситуации из прошлого, на значение ситуации из «здесь и сейчас». Проще говоря, для людей, в большинстве своём, совершенно не важно, какие там мысли крутятся у них в голове, даже если они дезадаптивные, важно то, какое значение человек придает ситуации и этим мыслям.

Функциональный контекстуализм

Вторым столпом АСТ является функциональный контекстуализм. Функциональный контекстуализм – это философия, которая целиком и полностью взята из гештальт-терапии и других глубинных направлений, и в ней выделяется два основных момента.

1. Анализ в рамках контекста. Первый значимый пункт заключается в познании явлений через контекст, то есть через историю, ситуацию и свойства личности человека. Например, возьмем снова нашу ситуацию с клиентом, который боится толстых бородачей. Если мы попытаемся понять эту ситуацию объективно, то она для нас потеряет всякий смысл, а поведение клиента будет казаться абсолютно иррациональным. Однако, если мы проследим контекст формирования данного поведения и узнаем, что в детстве клиента бил бородатый папа, то симптом сразу обретет смысл и мы узнаем его функцию, которая состоит в попытке спастись от угрозы.
2. Функциональность. Вторым значимым пунктом является функциональность, и дело здесь не только в том, что симптомы имеют цель и функцию, но и в том, что мы проводим терапию, исходя не из каких-то объективных критериев оценки, но из заданных нами целей и функций. И эта идея очень активно применяется при формировании ценностей у клиента в процессе АСТ.

Давайте возьмем человека, который проходит лечение от рака, во время которого испытывает ужасные боли, и, собственно, на эти боли он и жалуется психотерапевту. По факту, здесь нет какого-то однозначного и объективного решения проблемы, в стиле: «Давайте мы с вами проведем технику экспозиции и ваш симптом уйдет». Единственный вариант работы здесь – это изменить отношение к происходящему, приняв ситуацию и поняв, ради чего человек подвергается таким мукам. Таким образом можно привить клиенту ценность здоровья и осознания того, что именно ради здоровья он проходит все эти ужасные процедуры. Это, конечно, не снизит его боль, зато наверняка уменьшит его фрустрацию.

Или вот молодой человек жалуется на то, что его нервируют звонки его матери, во время которых она допрашивает его, в результате чего он сам ей не звонит. В этом случае можно также пересмотреть его ценности относительно конкретно этой ситуации и возможно он осознает, что очень любит свою мать и готов терпеть ее звонки ради сохранения отношений.

В итоге цель терапии состоит не в том, чтобы избавить вас от болезненных ощущений, но в том, чтобы научить вас жить, принимая боль, и при этом достигая своих целей и получая удовольствие от своей жизни.

Гексафлекс проблем

Исходя из вышеописанной теории в терапии принятия и ответственности была сформирована базовая модель, которая рисуется в виде гексафлекса и отражает шесть возможных механизмов образования проблем, а также способов из решения.

1. Когнитивное слияние – это отождествление внутренних событий (мыслей, эмоций, образов и т.п.) с реальными фактами и предметами. Например, так индивид может оценивать свои симптомы тревоги как проявление смертельной болезни и уже реагировать на эту мысль панической атакой.

Для борьбы с этим механизмом используется когнитивная дифференциация или разделение, когда человеку предлагается выделить свою мысль и как бы посмотреть на нее со стороны, в то же время осознавая, что она не равна реальности. Например, так индивиду может быть предложено описать, что же реально с ним происходит перед паникой и окажется, что его сердце бьется чаще, мышцы напрягаются, но это никак не говорит о том, что он смертельно болен. В то же время выделив мысль «Я умираю», клиент может заметить, что именно на нее он реагирует повышением тревоги.

• Застревание в фантазиях предполагает, что клиент вместо того, чтобы пребывать «здесь и сейчас» живет мыслями о прошлом или будущем. Так депрессивный клиент может постоянно размышлять о своих прошлых неудачах, а тревожный может постоянно предполагать катастрофический исход ситуации.

Ответом на этот механизм является осознанность и принцип «здесь и сейчас». Клиенту предлагается направить внимание на текущий момент, где обычно с ним ничего страшного не происходит.

• Концептуализированное «Я» - это стремление человека вписывать всю свою личность в определенный стереотип и как бы замораживать своё существование. Так клиент может описывать себя как неудачника или больного депрессией и исходя из этих рамок воспринимать все, что с ним происходит.

Ответом этому является формирование наблюдающего «Я» или еще можно сказать «Я» как контекст или как процесс. Проще говоря, мы предлагаем клиенту посмотреть на свою личность как на постоянно меняющееся пространство, в котором происходят те или иные события.

• Избегание опыта рассматривается как основной механизм формирования невроза и, по сути, это примерно тоже самое, что вытеснение в других видах терапии. Избегание опыта предполагает, что человек всеми силами старается избегать негативных переживаний и стимулов, которые его пугают.

Ответом на это является открытость опыту или принятие. Клиенту предлагается перестать отрицать, отвергать и сопротивляться тому, что так или иначе присутствует в его жизни. При этом здесь не подразумевается больное «смирение» и пассивность, скорее, клиенту предлагается отнестись к своему опыту с интересом и проанализировать как его чувства влияют на его поведение.

• Дефицит ценностей предполагает, что в жизни человека недостает ценностей, которые бы руководили его поведением. Например, он может ходить на работу и содержать семью, при этом совершенно не видя в этом никакого смысла, и из-за этого, испытывая экзистенциальную тревогу.

Ответом на это является прояснение ценностей, когда клиенту помогают выявить его основные жизненные ориентиры, которыми он руководствуется и применять их в своей повседневной жизни. Например, так он может решить, что работа важна для него тем, что помогает обеспечивать семью, а это важно, чтобы делать его близких счастливыми.

• Бездействие является квинтэссенцией предыдущих пунктов и предполагает, что индивид, либо вообще бездействует, либо совершает неэффективные действия, которые никак ему не помогают.

В терапии клиенту предлагается выполнять «действия в согласии с собой», которые предполагают, что индивид подходит к своему поведению осмысленно и опирается при его реализации на свои ценности.

Здоровье и болезнь

Несмотря на большое количество пунктов, которые мы с вами уже рассмотрели, основной причиной болезни, как и в любых видах глубинной терапии, в АСТ считают стремление к избеганию тех или иных переживаний, которое ведет к психологической ригидности, то есть к фиксации индивида на собственном проблемной состоянии и негативных переживаниях.

Предполагается, что проблема становится проблемой именно в виду такой фиксации, поскольку клиент попадает в порочный круг невроза. Например, так индивид может начать испытывать тревогу, и тут же пытаться заставить себя перестать это делать, что лишь усилит его тревогу.

Соответственно в качестве показателя здоровья выступает так называемая психологическая гибкость, то есть способность сохранять приверженность своим ценностям вне зависимости от контекста и умение принимать любой, даже негативный опыт.

Терапия и терапевтические отношения

Модель принятия и ответственности в отличии от КПТ является процессуальной и трансдиагностической, что опять же демонстрирует ее возврат к принципам гуманистической и глубинной психологии.

Это означает, что, во-первых, здесь нет центрации на техниках, а эти самые техники, скорее, вплетаются в процесс контакта между клиентом и терапевтом. Во-вторых, трансдиагностический подход предполагает, что в этой терапии не различают разные типы расстройств, а говорят о том, что в основе всех расстройств лежат одни и те же механизмы, которые мы уже упоминали выше.

Хотя в ACT сохраняется идея КПТ о том, что отношения в терапии напоминают отношения учителя и ученика, все же, ключевую роль здесь играет именно процесс сострадания.

Это связано с тем, что и клиент, и терапевт с позиции АСТ являются не только равноправными партнерами, но и обычными людьми, так что сам терапевт вполне может встречаться с теми же проблемами, с которыми встречается и его клиент.

В этом смысле терапевт должен выступать моделью совладания для клиента, а, потому, терапевт должен сам хорошо распознавать свои чувства и принимать их.

При этом в ACT применяется достаточно большое количество техник.

1. Техники осознанности. В АСТ применяются все техники Mindfulness-терапии. Так могут быть использованы концентрация на дыхании, сканирование тела, сенсорное осознание и др. Обычно эти техники занимают пару минут до начала сеанса. Одной из оригинальных техник осознанности в АКТ является техника «расстояние между мыслями». Здесь клиенту предлагается медитация, где он сначала замечает свои мысли, а потом, то, что находится между ними – так он постепенно погружается в своё наблюдающее «Я».
2. Замедление. Замедление – это аналог работы с дефлексией из гештальт-терапии, данная группа техник предполагает, что мы, так или иначе, замедляем клиента, если он прибегает к чрезмерной активности и не может сконцентрировать внимание. Например, мы можем прямо попросить его замедлиться и сосредоточиться, если он скачет с темы на тему. Или, терапевт может понизить темп собственной работы, заставляя клиента подстроится под него. Так, он может сказать: «Давайте вернемся к вашей мысли, о которой вы только что сказали, я бы хотел сосредоточиться на ней» и сделать это размеренным тоном.
3. Подрыв слияние – это аналог техники дифференциации из гештальта, когда клиенту, который витает в облаках и жалуется на абстрактные проблемы, терапевт предлагает конкретизировать свой запрос и дойти до определенной ситуации.
4. Отделение. Другим способом работы со слиянием является механическое отделение той или иной мысли. Например, мы можем предложить человеку представить, где его мысль находится в пространстве, спросить, как она выглядит и какие чувства вызывает.
5. Я думаю, что… Еще один способ работы со слиянием – это предложить клиенту перед своими проблемными мыслями постоянно говорить: «Я думаю, что…». Так он поймет, что его мысли не соответствуют реальности.
6. Повторение. Иногда для когнитивного разделение может помочь простое повторение, когда клиента заставляют много раз подряд повторять про себя дезадаптивную мысль.
7. Образная терапия – еще одной техникой является образная терапия, когда тот или иной проблемный опыт представляется в виде образа, а человеку предлагается прожить его. Например, если клиента беспокоит ситуация выступления можно предложить ему придать образ этому беспокойству, а затем, с интересом провзаимодействовать с этим образом и дать ему свободу. В самой ACT данная техника носит название «физикализация».
8. Проекция мыслей. Иногда для отделения от мыслей используют различные метафоры и медитации. Одной из таких метафор является парад, когда клиенту предлагается представить людей, идущих на парад с плакатами, на которых написаны его мысли. Часто клиенту можно вынести свою мысль и на какой-то внешний носитель, например, просто написать ее на бумаге.
9. Разрыв с мыслью. В АСТ существует достаточно много техник экспозиции мыслей. В одной из таких техник вам предлагается повторять ту или иную мысль про себя и сразу же опровергать ее. Например, я могу повторять про себя «Я не могу двинуть рукой», но при этом двигать ею. Интересно, что это упражнение сразу же опровергают всю теорию классической КПТ, так как показывает нам, что наши мысли совершенно никак не влияют на наше поведение.
10. Экспозиция реальностью. Иногда клиенту могут предложить социализировать его мысль, например, написать ее у себя на футболке и ходить с нею по улице, получая тот или иной социальный отклик.
11. Прояснение ценностей. С клиентом часто обсуждаются его ценности в рамках той или иной ситуации и возможность следовать им несмотря ни на что. Например, если клиент боится публичных выступлений, то можно выяснить зачем вообще ему нужно выступать. Если это важно для него, потому что он хочет донести свои мысли миру, тогда стоит узнать, готов ли он ради этой ценности терпеть тревогу, которая у него возникает.
12. Постановка целей. Помимо того, что мы просто определяем ценности, мы помогаем клиенту сформировать план действий по их реализации. Например, наш клиент может решиться сначала выступить на рабочем собрании, а затем уже и перед большой аудиторией.
13. Использование метафор. Иногда терапевты используют метафоры, для прояснения некоторых мыслей клиента. Например, можно использовать метафору шахмат для описания той борьбы, которую клиентка ведет в своей жизни.

Очевидно, что в рамках данного направления можно выделить и больше техник, однако, суть их все равно сведется к базовым положениям АСТ, то есть к попытке отделить мысли от личности, принять негативные переживания, найти ценности и смыслы, ради которых их можно испытывать, и, наконец, сформировать определённую программу поведения. Поэтому терапевт будет постоянно и в разных формах предлагать вам посмотреть на ваши мысли со стороны, будет концентрировать вас на текущем моменте и настаивать на принятии ваших переживаний.

Эффективность и критика

На сегодняшний день терапия принятия и ответственности имеет под собой огромное количество исследований, подтверждающих ее эффективность[1], а как доказательный метод психотерапии ее рассматривает достаточно большое количество организацией.

При этом она также и критикуется за чрезмерную пропаганду и попытку принизить другие методы. Если вы не знали – это именно Хайес ввел классификацию волн в когнитивно-поведенческой терапии, таким образом, как бы говоря, что АСТ – это следующий и более серьезный шаг в этом направлении, в то время, как многие представители КПТ, в том числе Аарон Бек, были недовольны таким подходом, заявляя, что не существует новых волн КПТ, есть лишь расширения классической модели[2].

Также стоит обратить внимание на то, что ACT – это очередная попытка третьей волны КПТ выдать техники и философию гуманистической терапии, за что-то новое и научное. Большая часть АСТ опирается на философию и концепции гештальта, половина технических принципов также взяты именно из гештальта. Данное сходство заметил и автор критической статьи Стивен Хоффман, который сравнил ACT с Морита-терапией[3], а также с другими направлениями гуманистической терапии. В этом смысле ряд авторов критикуют тот факт, что ACT, в принципе пытаются отнести к когнитивному направлению[4].

При этом интересно, что ACT во многих случаях показывает эффективность равную КПТ[5], а иногда превышающую ее, из чего опять же возникает вопрос о том, почему представители КПТ так любят обвинять в неэффективности представителей глубинных и гуманистических течений.

Литература

[1] "ACT Randomized Controlled Trials since 1986". contextualscience.org. Association for Contextual Behavioral Science. Retrieved 2021-08-02.

[2] Dozois, David J. A.; Beck, Aaron T. (2011). "Cognitive therapy". In Herbert, James D.; Forman, Evan M. (eds.). Acceptance and mindfulness in cognitive behavior therapy: understanding and applying the new therapies. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. pp. 26–56 (37).

[3] Hofmann, Stefan G. (December 2008). "Acceptance and commitment therapy: new wave or Morita therapy?". Clinical Psychology: Science and Practice. 15 (4): 280–285 (280–281).

[4] Herbert, James D.; Forman, Evan M. (June 2013). "Caution: the differences between CT and ACT may be larger (and smaller) than they appear". Behavior Therapy. 44 (2): 218–223.

[5] Twohig Michael P., Levin Michael E. Acceptance and Commitment Therapy as a Treatment for Anxiety and Depression (англ.) // Psychiatric Clinics of North America. — 2017. — December (vol. 40, no. 4). — P. 751—770.

© YouTube, Мои контакты и социальные сети, Консультации (WhatsApp) -  8-926-105-54-96 (SMS)