Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление или CT-R является развитием классической когнитивно-поведенческой терапии, направленным на работу с психотическими пациентами. Данное направление было разработано совместно Аароном Беком и Полом Грантом, которые решили в 2000-х годах заняться исследованием подобных больных в клиниках.

Надо отметить, что психотические больные характеризуются двойным набором симптомов: позитивными симптомами, которые предполагают образование болезненного психического продукта, например, галлюцинаций; и негативными симптомами, которыми обычно обозначается дефицит в той или иной психической сфере, например, эмоциональная тупость, сниженная мотивация, снижение социальной активности и поведенческая пассивность.

Собственно, всегда предполагалось, что причина последних лежит именно в нейрофизиологических расстройствах, а, потому, на подобные симптомы нельзя повлиять ничем кроме таблеток.  Однако, проводя опрос таких больных, когнитивные терапевты заметили, что в их мышлении можно обнаружить закостенелые убеждения, которые, по-видимому, и обуславливают их социальную дезадаптацию.

В итоге также как для депрессии была сформулирована группа психотических убеждений, которые подкрепляют друг друга и влияют на проявление симптомов. Такие больные убеждены, что они безнадежны (убеждение о себе), что из-за этого их ненавидят другие (убеждение о мире), а, потому, они никогда и ни в чем не будут хороши (убеждение о будущем).

Встал вопрос, сможет ли работа с этими убеждениями снизить степень инвалидизации больных и помочь им наладить свою социальную жизнь. Так и появилась на свет когнитивная терапия, ориентированная на восстановление.

Когнитивная концептуализация психотических больных

Исследуя психотических больных Грант и Бек, разработали более подробную концептуализацию их типичных убеждений, которые приводят к появлению разных типов негативных симптомов.

Первая группа симптомов предполагает невозможность ставить цели и решать задачи или, проще говоря, абулию. Убеждение о себе в этом случае гласит: «Я неадекватный и сломанный», отсюда убеждение о мире подразумевает, что этот мир возлагает на человека слишком серьезные требования, что однозначно приведет к провалу в будущем.

Вторая группа симптомов связана с отсутствием удовольствия или ангедонией. Человек мыслит так: «Я не способен чувствовать удовольствия» (убеждение о себе); «Так что ничто в мире мне не сможет этого удовольствия принести» (убеждение о мире); «А потому я не смогу наслаждаться никакой деятельностью» (убеждение о будущем).

Третья группа симптомов связана с асоциальностью. Убеждения здесь выглядят так: «Я никому не нравлюсь» (я); «А другие ко мне недружелюбны» (мир); «Поэтому мне будет отказано при любой попытке войти в социальный контакт» (будущее).

Наконец, четвертая группа симптомов связана с отсутствием энергии или с депрессией. Человек считает, что у него недостаточно энергии (я); а любые задачи требуют неимоверных энергетических затрат (мир); это значит, что у него будет недостаточно энергии, чтобы справится с чем-либо (будущее).

Во всех этих убеждениях видно, что больные, чаще, сами ограничивают себя, нежели встречаются с объективными ограничениями жизни. Отсюда целью CT-R стало восстановление стремления больных к достижению целей и обеспечению себе нормальной жизни.

Принципы терапии

Попытка справится с дезадаптивными убеждениями психически больных людей привела к формированию нового протокола работы с такими клиентами, который как вы уже наверняка догадались показал достаточно высокую эффективность.

Причем в отличии от классической КПТ, данный протокол выглядит даже более гуманистическим и, во многом напоминает, скорее, методы позитивной психологии, о которой мы еще будем говорить. Сейчас же мы скажем на какие принципы опирается когнитивная терапия ориентированная на восстановление.

1. Интерес. В CT-R принято проявлять искренний интерес к увлечениям человека. Это особенно важно, потому что сами больные, будучи часто оторваны от обычной среды и общества забывают о своих интересах и увлечениях и теряют с ними связь. Налаживание этой связи позволяет повысить мотивацию больного.

• Актуализация целей. Как и в позитивной психотерапии в CT-R принято говорить и обсуждать желаемое состояние и цели больного. Разговор о целях и детальное их описание позволяют сделать эти цели более реальными.
• Социализация. Важно и то, что CT-R-терапевт стремится социализировать больного. Для этого он может сам попросить у него помощи или может предложить ему помогать другим. То что человек вовлекается в подобную деятельность создает у него чувство нужности.
• Отказ от контроля. CT-R-терапевт отказывается от полного контроля пациента предоставляя ему возможность взять на себя ответственность, что, например, проявляется в постановке целей терапии.
• Обыденное общение. CT-R стремится к тому, чтобы смоделировать для пациента обыденные условия жизни и для этого терапевт вполне может вести обычный разговор с пациентом, а не воспринимать его как объект для лечения.

Протокол

На сегодняшний день приведенные мной раннее принципы CT-R воплотились в конкретном протоколе лечения, который включает ряд этапов. 

Активация адаптивного режима. На первом этапе основной задачей является вовлечение пациента в процесс терапии и для этого терапевта старается отыскать наиболее интересные для пациента темы и занятия. Например, он может поговорить с ним о кулинарии или о спорте; использовать музыку или видео; применять техники, которые наиболее интересны именно пациенту. При этом терапевт использует вопросы, в стиле: «Какую песню мне посоветуешь?» или «Не научишь меня играть на гитаре?»

Часто используется прямое вовлечение клиента в ту или иную деятельность.Например, молодой человек, страдающий нарушением общения, не может сфокусировать свою речь и его преследуют галлюцинации. Его терапевт запускает видеоигру на своем телефоне и спрашивает его, как в нее играть. Пациент сразу становится сосредоточенным и начинает помогать терапевту.

Помимо вовлечения как такового, таким образом вполне можно определить наиболее эффективные стратегии с помощью, которых пациент способен сдерживать свои симптомы.

Стремления. На втором этапе пациента уже начинают ориентировать в будущее, намекая на его цели и устремления. Например, когда терапевт и пациент играют в видеоигру, терапевт спрашивает, что бы тот еще хотел сделать. Пациент же рассказывает, что хотел бы также помогать своей матери.

После этого подобные устремления конкретизируются. Терапевт может поговорить с пациентом о том, каково было бы помочь матери, и они обсуждают некоторые способы с помощью, которых он может начать ей помогать прямо сейчас.

Действия. Наконец, после определения устремлений, начинается этап действия.

Основным инструментом здесь является план действий или график действий, в котором клиент совместно с терапевтом отмечают наиболее приемлемые варианты поведения, обычно, начиная с тех, которые можно реализовать в ближайшем времени (например, можно предложить клиенту выйти на прогулку с санитаром или найти другого пациента и поговорить с ним)

Препятствия. Понятно, что далеко не всегда все проходит гладко, а потому, последний этап направлен на работу с препятствиями. Препятствиями могут быть как жизненные обстоятельства и убеждения пациента, так и его симптомы. В этом случае терапевт помогает клиенту определить оптимальный способ действия, который бы помог ему достичь его цели в обход галлюцинаций, бреда или самоповреждения.

Как вы могли понять, суть этого протокола состоит не только в том, чтобы достичь каких-то конкретных целей, а, скорее, в том, чтобы изменить мышление человека, чтобы он укрепился в таких новых убеждениях как: «Если попытаться, то может получится намного лучше, чем ты думал» или «Чем больше ты делаешь, тем лучше ты себя чувствуешь».

Терапевт же постепенно переходит от более бережного подмечания новых состояний к прямой и формальной проверке гипотез, таким образом предоставляя пациенту все более сильные подкрепления.

Заключение

На сегодняшний день CT-R имеет множество подтверждающих ее эффективность исследований[1] [2] [3], а ее применение распространяется и за пределы психотических расстройств. В частости данная терапия эффективна при зависимостях, самоповреждении, накопительстве, ПТСР и других психических проблемах.

Интересно и то, что, как отмечает Грант, CT-R может влиять и на продуктивные симптомы шизофрении, такие как паранойя и голоса, правда не за счет их исцеления, а за счет того, что пациенты перенаправляют своё внимание на жизненно важные сферы.

Здесь лишь можно сказать, что это действительно большое достижение, так как в отличии от обыденных жизненных проблем, которые можно решать в рамках любых подходов, хоть семейными расстановками, хоть эмоционально-образной терапией, с реальными проблемами типа психотических расстройств практически никто и ничто не работает.

В этом смысле, CT-R является одним из немногих средств, которое, конечно, неспособно вылечить психически больных, но позволяет крайне облегчить их жизнь.

Литература

[1] Grant PM, Huh GA, Perivoliotis D, Stolar NM, Beck AT. Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Cognitive Therapy for Low-Functioning Patients with Schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 69 (2), 121-127.

[2] Grant PM, Bredemeier K, and Beck AT. (2017). Six-Month Follow-Up of Recovery-Oriented Cognitive Therapy for Low-Functioning Individuals with Schizophrenia. Psychiatric Services, 68 (10), 997-1002.

[3] Grant PM, Beck AT, Inverso E, Brinen AP, Perivoliotis D. (2020). Recovery-Oriented Cognitive Therapy for Serious Mental Health Conditions. Guilford Press.

© YouTube, Мои контакты и социальные сети, Консультации (WhatsApp) -  8-926-105-54-96 (SMS)