Будущий психолог Аарон Темкин Бек родился в июле 1921 года в американском городе Провиденс. За три года до его рождения от гриппа умерла его старшая сестра, что было большим ударом для матери, поэтому детство Аарона прошло в атмосфере ее тяжёлой депрессией.

Сам Бек был застенчивым и замкнутым ребёнком, часто болел и лежал в больницах. Однажды он получил серьёзную травму руки, а лечение привело к тому, что его стали преследовать фобии, панический страх получить новые травмы и страх кровотечений. Очевидно, именно это обстоятельство предопределило выбор профессии.

В 1946 году он поступил на медицинский факультет Йельского университета, где специализировался на неврологии, но затем ушёл в психиатрию и стал изучать психоанализ.

Первое время Бек был уверен, что психоанализ — единственная система, которая способна помочь человеку разобраться с душевными проблемами. Однако к концу 1950-х годов он пришел к выводу, что фрейдистский психоанализ не столь эффективен. В частности, психоаналитики считали, что депрессия — это результат гнева, обращённого внутрь, однако, психолог заметил, что депрессивные больные не чувствовали себя злыми, а, скорее, просто считали себя неудачниками (здесь, мы правда можем видеть очень упрощенное понимание агрессии в концепции глубинной терапии).

Бек обнаружил, что именно такие предположение, и «автоматические мысли», связанные с ними, в стиле «Мне постоянно не везёт», «Я всегда был нелюдимым» и являются корнем всех проблем.

Отсюда он решил, что трансформация мышления должна была помочь пациентам исправить их недуг. Он начал побуждать пациентов сосредоточиться на негативных убеждениях в их повседневной жизни, а не на конфликтах из детства, а также предлагал людям опровергать свои предположения, проверять их в жизни и собирать доказательства, которые подтверждают позитивную альтернативу.

Эта практика способствовала улучшению состояния пациентов. Так и появилась на свет когнитивная психотерапия.

Формула АВС

Открытие того факта, что состояние депрессивных пациентов обусловлено их мышлением, привело Аарона Бека к той идеи, что, во-первых, наши эмоциональные и поведенческие реакции определяются нашим мышлением, а во-вторых, что точно таким же образом можно интерпретировать и иные психические расстройства. Так и родилась формула АВС когнитивной терапии.

В принципе мы уже обсуждали ее в предыдущей главе про рационально-эмотивную терапию Альберта Эллиса, но все же в когнитивно-поведенческой терапии у этой формулы есть некоторые отличия.

«А». Как и в РЭПТ «А» в формуле АВС означает – активирующее событие, т.е. любое внутреннее или внешнее событие, которое запускает собой цепочку мыслительных и поведенческих реакций.

Например, смех другого человека может стать триггером для мысли «Кто-то надо мной смеется». Тахикардия в теле может привести к мысли «Я умираю» и запустить паническую атаку. Собственная мысль о том, что я злюсь на своего друга может привести к другой мысли: «Я отвратительный человек, раз испытываю такие чувства».

«В». На этапе «В» уже начинаются некоторые различия с моделью РЭПТ, так как здесь Бек вводит понятие автоматических мыслей. При этом надо понимать, что автоматические мысли – это не обычные мысли, а мысли, которые возникают мгновенно, не являются результатом размышлений и протекают безоценочно и без рефлексии.

(Интересно, что представители КПТ всеми силами отрицают существование бессознательного, но при этом говорят, что у нас как бы есть мысли, которые изначально неосознанны, но при желании мы можем обратить на них внимание. Таким образом, по факту здесь признается неосознанность, но скорее не такая как в психоанализе, а ближе к той, что предлагается в гештальт-терапии и других гуманистических направлениях, проще говоря, сознание и бессознательное здесь определяются направлением нашего внимания. Более поздние направления КПТ признают бессознательное более активно, вводя, например, такую категорию как когнитивные схемы. Но мы не об этом, а все еще об автоматических мыслях.)

Автоматические мысли являются нерациональным ответом на ситуацию, а потому, чужой смех человек вполне может интерпретировать как насмешку, а собственные тревожные ощущения в теле как состояние болезни.

«С». Наконец, «С» – это наши реакции на те или иные умственные события. Например, интерпретация смеха другого человека как насмешки, может вызвать у нас фрустрацию и заставить проявлять агрессию в его сторону. А интерпретация тревоги в теле как болезненного состояния может вызвать у нас паническую атаку.

Сейчас эта схема кажется принципиально отличной от того, что предлагается в психоанализе, однако, когда мы начнем рассматривать ее более подробно, то станет понятно, что, собственно говоря, принципиальной разницы в подходах нет.

Глубинные убеждения и компенсаторные стратегии

Чтобы объяснить почему у человека возникают те или иные дезадаптивные мысли, Аарон Бек развернул свою схему не только горизонтально, но и вертикально, говоря, что те или иные дезадаптивные мысли определяются нашими глубинными убеждениями.

(Сразу скажу, что я буду строить схему, исходя из современных лекций, которые дают в Российской Пссоциации Когнитивно-Поведенческой Терапии, а потому она несколько будет отличаться от той, что предлагал изначально Бек. В частности, здесь будет несколько больше глубинных убеждений, а промежуточные убеждения мы рассматриваем как тождественные когнитивным искажениям, что, как по мне, является намного более логичным, чем первоначальное нагромождение бессмысленных структур).

Аарон Бек утверждал, что наши автоматические мысли искажаются под влиянием наших глубинных убеждений. Все эти убеждения имеют три вектора: о себе, о других и о мире.

При этом Бек в процессе своей практики выявил сначала две категории глубинных убеждений, а потом добавил третью. В России, также используют четвертую, но мы поговорим о трех классических.

1. Никчемность. Первая группа глубинных убеждений – это убеждения о своей никчёмности. Такие убеждения обычно звучат как «Я никчемный» и строятся на предположениях относительно деятельности в стиле «Если я не делаю чего-то идеально или чего-то не достигаю, тогда я и сам ничего не стою».
2. Непривлекательность. Вторая группа убеждений звучит как «Я непривлекательный» и связана с отношениями с людьми на основе предположения «Если я не буду угождать людям, то они меня отвергнут».
3. Беспомощность. Третья группа убеждения звучит как «Я беспомощный», она основана на предположении «Если я не буду все контролировать, то случится, что-то страшное и я не смогу с этим справиться».

Все эти убеждения можно расписать по трем векторам указанным раннее, то есть как убеждение о себе, о других и о мире. Например, убеждение беспомощности можно описать как «Я беспомощный, а другие и вообще весь мир опасны».

По Беку все дезадаптивные мысли мы так или иначе можем вписать в эти категории. Например, мысль «Я умираю» при панической атаке можно списать на беспомощность, а мысль «Они смеются надо мной» на непривлекательность.

Интересно также, что в этой модели наблюдается прямое отражение идеи психоанализа о стремлении человека к компенсации данных убеждений. Так, КПТ рассматривает и ряд стратегий, с помощью которых индивид стремиться компенсировать данные убеждения.

1. Никчемность – Перфекционизм. Никчемность компенсируется перфекционизмом, индивид стремиться ставить себе завышенные цели и хочет повысить свою продуктивность, чтобы не встречаться со своей никчемностью. А отсюда возникают и искажения, когда человек обесценивает результаты своей работы, например, заявляя, что мог бы справиться и лучше.
2. Непривлекательность – Конформизм. Собственную непривлекательность, человек стремиться компенсировать конформизмом, постоянно подстраиваясь под других людей и уделяя чрезмерное внимание социальному окружению, отсюда и возникают всякие мысли о том, что кто-то насмехается или о собственном одиночестве.
3. Беспомощность – Гиперконтроль. Беспомощность компенсируется гиперконтролем, когда индивид не способен отпустить рычаг управления (это, кстати, одна из основных проблем при гипнотизации). Именно при этой компенсации часто возникают катастрофизации, в стиле «Я не контролирую, что со мной происходит, а это означает, что произойдет, что-то ужасное».

Собственно, пока компенсаторные механизмы более-менее работают, человек еще чувствует себя комфортно, однако, как только идеальная картина нарушается он испытывает фрустрацию, а с позиции схема-терапии, которую мы еще рассмотрим с вами, можно было бы сказать, что у него включает невротический режим функционирования.

Второе положение КПТ, связанное с глубинными убеждениями, также отражает идеи психоанализа. В частности, предполагается, что глубинные убеждения слабо меняются в течении жизни и их практически невозможно изменить с помощью психотерапии и кстати именно они во многом связаны с различными пограничными расстройствами.

Глубинные убеждения ригидны и стремятся к самоподтверждению, а потому и используют когнитивные искажения, извращая наше восприятие и мысли.

Когнитивные искажения

Когнитивно-поведенческая терапия исследует в том числе и то, каким образом, глубинные убеждения связаны с наши мыслями, а связывают их именно когнитивные искажения. При этом, в когнитивной терапии списки когнитивных искажений отличаются от тех, что предлагаются в когнитивной психологии, да и самих этих списков достаточно много, поэтому я приведу вам ту классификацию, которая кажется мне наиболее адекватной.

1. Избирательная фильтрация – это фокусировка на сугубо негативных аспектах ситуации и обесценивание позитивных. Например, клиент может сказать: «Меня повысили и теперь мне придется работать в два раза больше», не замечая, того, что и платить ему будут в два раза больше.
2. Черно-белое мышление – это рассмотрение мира в исключительно полярных значениях «всё или ничего», без возможности увидеть промежуточные варианты. Так, человек думает, «Либо я сдам вступительный экзамен, либо навсегда останусь нищим и безработным» или «Либо мы никогда не ссоримся, либо разрываем отношения».
3. Сверхобобщение – формулировка глобальных выводов на основе единичных событий и случаев, без учета всей возможной выборки ситуаций. Например, мужчина может утверждать, что он не сможет найти себе девушку просто потому, что две его попытки это сделать обернулись неудачей.
4. Преувеличение - чрезмерное преувеличение сложностей и масштабов проблемной ситуации. Например, клиент может заявить: «Моё выступление на публике было абсолютным кошмаром» или «Моё расстройство не даёт мне жить нормальной жизнью».
5. Негативные предсказания – это необоснованное прогнозирование негативного варианта развития событий без учета вероятностей других исходов. Ну, например, клиент может заявить терапевту: «Вы все равно мне не поможете» или человек может предположить перед любым экзаменом или соревнованиями, что у него ничего не получится.
6. Катастрофизация – это чрезмерное преувеличение негативного значения того или иного события. Так, если в предыдущем случае речь шла о возможном реальном исходе, то здесь мы скорее говорим о том, к чему этот исход может привести. Например «Если у меня снова случится паника я умру» или «Если она бросит меня я навсегда останусь один».
7. Низкая переносимость фрустрации – вера в свою неспособность совладать с негативными состояниями и преувеличение их значимости. Например, клиент может заявить, что не способен перенести свою тревогу или ссору со своим партнером.
8. Навешивание ярлыка – подразумевает глобальную оценку личности, исходя из отдельных ее проявлений. Например, клиент может заявить «Ну вы же просто психолог, вам важны только деньги» или «Он типичный мужлан и не способен понять меня».
9. Чтение мыслей – безосновательное предположение о том, что думают о человеке другие люди, а также вера в то, что другие должны знать его собственные мысли. Например, женщина может заявить, что дает мужчинам очевидные намеки, а они все равно почему-то не подходят к ней или мужчина заявляет, что знает как теща его ненавидит.
10. Болезненное сравнение – предполагает сравнение с другими людьми, когда лишь на основе отдельной сферы делается общее заключение. Например, клиент может говорить: «Я ничего не стою, потому что другие люди в моем возрасте уже имеют семью и детей» или «Большинство моих знакомых зарабатывают больше меня, и это значит, что я ничего не добился».
11. Долженствование – предъявление необоснованных требований к себе, другим и к миру. Искажение часто формируется из родительских установок и может звучит как «Мужчина должен отдать долг родине» или «Мужчина должен обеспечивать семью» или «Люди обязаны проявлять сочувствие».
12. Эмоциональная аргументация – возведение предположения в ранг реальности на основе его эмоциональной значимости. Например: «Я хожу к целителю и выздоравливаю, потому что с каждым сеансом чувствую облегчение» или «Эта ситуация будет плохой, потому что я буду чувствовать себя в ней плохо».
13. Персонализация – вера в то, что причина поведения других людей и всего происходящего вокруг лежит именно в вас. Например, «Если бы я так себя не повел, она бы меня не бросила» или «Если бы я помог ей тогда, она осталась бы жива».
14. Магическое мышление – вера в то, что человек способен воздействовать на других и на события в мире косвенным способом вопреки причинно-следственным связям. Ну например, «Мне кажется я сама его настроила на это своими мыслями» или «Я научу вас притягивать к себе деньги» или «Я избавилась от своих заболеваний с помощью энергии оргона и могу лечить ею других».

Еще раз про АВС

Теперь, когда мы знаем, все компоненты формулы АВС, мы можем построить ее полностью и обычно ее рисуют вот так. Однако, по факту она выглядит вот так: те или иные ситуации активируют в нас глубинное убеждение, которое активирует то или иное когнитивное искажение, а оно, в свою очередь, приводит к тем или иным дезадаптивным мыслям.

И если вы вспомните мою формулу глубинной терапии, а также немного задумайтесь, то поймете, что в таком виде теория когнитивно-поведенческой терапии ничем не отличается от того же психоанализа или любого другого глубинного направления, особенно если глубинные убеждения мы заменим на комплексы, а когнитивные искажения на механизмы защиты психики.

Но это был небольшой оффтоп, для того чтобы немного приспустить на землю когнитивных терапевтов. Ну а мы продолжаем.

Порочные круги

Интересной моделью КПТ также является модель порочных кругов невроза. Честно говоря, не знаю были она разработана самостоятельно Аароном Беком или взята из экзистенциальной психотерапии (или Морита-терапии), но суть ее сводится к описанию того, как работает механизм самоподкрепления наших дезадаптивных реакций и глубинных убеждений.

По сути, эта модель также отражает так называемый эффект Розенталя, который утверждает, что мы неосознанно стремимся подкрепить наши убеждения.

И об одном из самых известных порочных кругов вы наверняка слышали – это порочный круг панической атаки, который состоит из следующих этапов. Сначала, по тем или иным причинам, у вас происходит выброс стрессовых гормонов, и вы испытывается ряд телесных симптомов типа, усиленного сердцебиение и потоотделения. Далее вы обращаете на них внимание, а так как у вас есть убеждение о беспомощности, вы начинаете катастрофизировать. Это приводит к усилению страха, а он приводит к усилению симптомов пока не происходит паническая атака.

Но помимо панических атак так можно описывать и множество других расстройств. Например, депрессия предполагает, что вы считаете себя никчемным и не способным ничего делать. Из-за этого убеждения вы сразу отказываетесь от того или иного действия, а это еще больше укрепляет ваше убеждение, что вы ни на что неспособны.

В целом же так описываются и все типы глубинных убеждений.

Например, никчемность скомпенсированная перфикционизмом работает так. У вас есть убеждение, что вы ни на что не способны, а потому, чтобы скомпенсировать это убеждение вы ставите себе завышенные цели и требования, которых, очевидно, не достигаете. Причем не достигаете скорее субъективно, потому как, даже если объективно вы цели достигните, то скорее всего вы ее все равно обесцените. Это приводит к подкреплению идеи вашей беспомощности к попыткам ставить еще более высокие цели и разочаровываться в них.

В случае непривлекательности индивид обычно пытается доказать, что он привлекателен и всем угодить, а из-за его такой чрезмерной напористости, сам же и разрушает социальный контакт, убеждаясь, что он никому не нужен.

Ну и в случае беспомощности индивид начинает пытаться все контролировать, а так как все контролировать невозможно и рано или поздно, что-то уходит из-под его контроля, он снова убеждается в своей беспомощности.

Процесс и сеттинг КПТ

Когнитивно-поведенческая психотерапия отличается своей формализованностью, а, потому, каждый раз проходит по одному и тому же алгоритму, состоящему из нескольких этапов.

1. Обзор состояния. На первом этапе терапевт проверяет текущее состояние клиента и предлагает ему поделиться событиями прошедшей недели, что помогает, с одной стороны, наметить новую повестку дня, а, с другой стороны, выявить сложности, которые могли возникнуть при выполнении домашнего задания.
2. Повторение. На втором этапе происходит повторение выводов предыдущего сеанса или всей прошлой работы. Отмечаются успехи клиента. Это обеспечивает преемственность знаний, а также подкрепление лояльности клиента.
3. Повестка дня. Далее определяется повестка дня и обычно это может происходить совместно с терапевтом, либо исходя из текущих жизненных обстоятельств, либо исходя из намеченных на прошлых сеансах мишеней воздействия.
4. Обсуждение проблемы. Далее начинается сам этап работы. Здесь либо обсуждается проблема клиента, либо ему демонстрируют новые техники, которые позже он также будет выполнять самостоятельно.
5. Домашнее задание. На пятом этапе клиенту дается новое домашнее задание, исходя из того, что было сделано на сеансе.
6. Резюмирование. Сеанс заканчивается кратким резюме по поводу того, чтобы было проделано на сеансе.

Весь этот процесс занимает в районе 40 минут, в то время как, сам сеанс и исполнение техник в нем длятся где-то минут 15-20. При этом терапевт выступает как тренер или учитель, который снабжает клиента необходимыми ему инструментами и техниками. Конечно, ни о каком глубинном контакте, как в других видах терапии здесь речи не идет, однако, он здесь особо и не требуется.

По сути КПТ это симптомоцентрированный подход, где терапевт отталкивается именно от симптома, а не от понимания клиента с этим симптомом.

В зависимости от симптома в КПТ применяются различные протоколы. Так можно найти протоколы лечения бессонницы, депрессии, панического расстройства, пограничного расстройства и т.д., которые представляют из себя фиксированную последовательность шагов из отдельных способов диагностики и терапевтических техник. Например, в случае тревожно-фобических расстройств будет применяться техника экспозиционной терапии, в случае депрессии будет использоваться дневник успехов и достижений, а в случае стресса и бессонницы техника прогрессивной релаксации.

В этом смысле КПТ имеет большое преимущество перед другими видами терапии, такими как тот же психоанализ, где несмотря на большие классификации и теории, техника при любом расстройстве, проблеме или внутреннем конфликте остается примерно одной и той же.

Техники КПТ

Так как КПТ это в том числе и техникоцентрированный подход, в нём существует огромное количество техник, причем на сегодняшний день их настолько много, что наверно ни один когнитивный терапевт не сумеет вам их перечислить, не говоря уж о том, чтобы грамотно исполнить. Я также вряд ли смогу вам привести весь список современных техник, также как и весь список классических приемов Аарона Бека, поэтому рассмотрим лишь основные.

Психообразование. Первая техника – это внушение клиенту модели когнитивной психотерапии, которая связана с постоянным обучением клиента тому, как мысли способны вызывать те или иные чувства и с демонстрацией этого. Собственно этот этап необходим для повышения лояльности клиента, так как если он не будет верить в схему АВС, как, например, не верю лично я, то и она не будет работать несмотря на всю её научность.

Дневники. Вторая группа техник направлена на выявление автоматических мыслей. И первое, что здесь предлагается клиенту это ведение дневника АВС, который в российском переводе носит благовидное название СМЭР. В данном дневнике клиент прописывает ситуации – мысли – реакции в соответствии со схемой ABC, таким образом научаясь самостоятельно выделять свои мысли и конкретизировать свой запрос.

Ведение дневника происходит в течении всего процесса психотерапии, а в течении самих сеансов терапевт постоянно помогает клиенту выявить его неадекватные когниции, а затем демонстрирует как их можно прописать в дневнике.

При этом так как клиент часто не может обозначить тревожащую его мысль, терапевт применяет дополнительные техники для ее выявления. Например, он использует технику заполнения пустоты, заполняя в дневнике только графы события и реакции, оставляя пустоту в графе мысли, чтобы клиент мог задуматься над тем, что туда можно поставить.

Терапевт может спросить: «А чтобы на твоём месте мог подумать другой человек или твой друг?» и таким образом выявить мысль. Он может предложить проиграть проблемную ситуации, так чтобы клиенту было проще воспроизвести и проблемную для него мысль.

Помимо этого, применяется техника дифференциации, когда в табличке добавляется столбец с разделением на факт или мнение. Так клиент учиться отличать фактические описания событий от их искаженной интерпретации.

В итоге, когда клиент научается выявлять свои мысли, они с терапевтом уже заполняют более сложные таблички. Так применяется дневник стресса, в котором клиент отмечает уже не конкретные, а обобщенные ситуации и реакции. Такой дневник позволяет выявить более глубинные искажения и убеждения, которые также позже заносятся в расширенный дневник АВС.

При этом и у терапевта есть свой дневник, в котором он производит так называемую концептуализацию клиента, то есть также прописывает его убеждения, мысли, реакции, а в процессе терапии развивает и изменяет данную схему под влиянием новой информации

Падающая стрела. Другой техникой, направленной на выявление мыслей и в большей мере глубинных убеждений, является техника падающей стрелы. Многие о ней слышали, но по факту она не формализована и представляет из себя такой же углубляющий диалог какой ведут с клиентами, например, психоаналитики. Так, например, клиент может заявить своё неадекватное предложение: «Я обязательно завалю экзамен». Тогда мы спрашиваем, «И что такого собственно случится?». Клиент отвечает, «Ну если я не сдам экзамен, я никогда не найду работу». Мы снова спрашиваем, «И что это означает для тебя?» - «Ну это будет значить, что я подвел своих родителей и они откажутся от меня». «И что тогда?» - «Тогда я останусь совсем один и никому не буду нужен».

То есть в результате такого расспроса мы уже получили совокупность мыслей, каждая из которых прописывается отдельно в дневник. Причем не стоит думать, что эта техника сразу доведет нас до глубинных убеждений, а сам опрос может продолжаться и до бесконечно, поэтому мы отбираем именно те фразы, на которые клиент наиболее всего эмоционально реагирует.

Сократический диалог. Далее идут техники оспаривания мыслей и здесь, в первую очередь, мы говорим о сократическом диалоге, который на самом деле не имеет ничего общего с теми диалогами, которые вел сам Сократ, кроме той идеи, что мы своими вопросами подводим человека к нужной для нас мысли.

Техника сократического диалога сводиться к тому, что терапевт сначала спрашивает себя, почему данная мысль клиента неверна, а дав себе ответ, он придумывает соответствующий вопрос клиенту. Например, клиент заявляет, что во время его выступления кто-то в аудитории засмеялся, а это значит, что посмеялись именно над ним. Отсюда терапевт спрашивает сначала себя: «Почему данная мысль может быть неверна?» и заключает, что, например, «Человек мог посмеяться не над клиентом, а над чем-то другим».

Следовательно, можно спросить клиента: «Могут ли быть еще какие-то причины смеха того человека?» или «Может ли быть так, что он посмеялся не над тобой, а над шуткой, которую отправили ему в социальных сетях во время выступления».

Постепенно клиент и сам научается оспаривать свои мысли подобным образом и расширяет свой дневник АВС, теперь в нем не только указываются иррациональные мысли и убеждения, но и рациональные ответы на них.

Аргументы «за» и «против». Здесь рисуется табличка, где в разных столбиках обозначаются аргументы «за» и «против» данной мысли или убеждения, которым еще иногда присуждаются и веса. Идея в том, чтобы показать клиенту, что его дисфункциональное суждение ему просто не выгодно.

Поведенческий эксперимент. Эта техника предполагает, что мы предлагаем клиенту проверить его мысль. Например, если он думает, что на выступлении все будут над ним смеяться, мы можем предложить ему выступить. В большинстве случаев, те или иные мысли опровергаются, либо опровергаются их последствия, так как индивид чаще всего боится не фактов, но их исходов. Например, человек мог боятся, что если над ним посмеются на выступлении, то он умрет от стыда, однако, когда над ним действительно посмеялись, он понял, что это ничего не значит и успокоился.

Тренинг навыков. Чаще всего речь идет про социальные навыки, когда клиента обучают правильно выражать свои чувства или отстаивать свои границы. Например, клиенту дается такая формула отказа: если тебе что-то не нравится, ты должен обозначить конкретное поведение, которое тебя не устраивает, свои чувства по поводу него, а также желаемую реакцию. Так, отец вместо того, чтобы сразу бить ребенка по голове, может вместо этого сказать ему: «Ты много шумишь ночью, я раздражаюсь из-за этого, было бы хорошо если бы ты перестал». Такая коммуникация обычно не только звучит более благовидно, но и чаще достигает цели. При этом помимо социальных, клиенту могут прививать навыки расслабления, совладания со стрессом и многие другие.

Смена ролей. В КПТ также как и в РЭПТ применяются ролевые игры, когда терапевт и клиент меняются местами и клиент пытается убедить терапевта в неправильности своих собственных мыслей и убеждений, таким образом убеждая и самого себя.

Декатастрофизация. Отдельно для катастрофических предположений применяется техника декатастрофизации. Эта техника предполагает, что мы развиваем череду событий, на которых останавливается индивид, когда катастрофизирует. Например, девушка заявляет, что, если она будет отстаивать своё мнение перед парнем, тот ее бросит. Тогда мы спрашиваем: «Что произойдет дальше?» - «Дальше мне будет плохо, и я буду плакать» - «Что произойдет дальше?» - «Ну я останусь одна, мне будет одиноко» - «Ну вот пройдет месяц, два, год, что дальше?», - «Ну я думаю к тому времени я уже найду кого-то нового». Таким образом, клиента понимает, что ситуация не столь катастрофична и что она не заканчивается на разрыве с парнем.

Рефрейминг. Рефрейминг предполагает, что мы заменяем неадекватную мысль клиента, на более рациональную и адаптивную, подразумевающую конкретное поведение. Например, если клиент заявляет, что «У него никогда не получится создать семью» можно перформулировать это в такую мысль «Если не пытаться, то точно и не получится, если же я буду пытаться знакомиться, то у меня хотя бы будет шанс».

Децентрация. Техника предполагает, что мы предлагаем клиенту принять собственную проблему, а, затем, просто перевести внимание на что-то другое. Ну, например, так клиент может принять свою тревогу: «Да у меня есть тревога, и, скорее всего, скоро начнется паническая атака, но с этим уже ничего не поделаешь, поэтому я просто отвлекусь на свои дела». Собственно, примером такой техники является счет про себя во время приступа паники.

Назад в прошлое. В КПТ также применяется техника «Назад в прошлое», когда мы предлагаем клиенту описать ту или иную ситуацию от лица объективного наблюдателя. Например, если сам клиент считает, что выставил себя посмешищем, когда поскользнулся на льду, то с позиции третьего лица, он может воспринять это более прохладно: «Ну да это было забавно, но не более того».

Часто эта техника используется в работе с травмой. Например, если девушка испытывает чувство вины, за то, что была совращено отцом, сторонний наблюдатель может отметить, что именно отец совратил дочь и ее вины в этом не было.

Дневник травм. Для работы с травмами используется и другая техника – дневник АВС для травм. Это, по сути, тот же дневник АВС только здесь записываются значимые события из жизни и те выводы, которые индивид из них сделал, а затем прописываются рациональные ответы на эти выводы.

Техника «Стоп!». Также для работы с дезадаптивными мыслями применяется техника «Стоп!», когда клиент при возникновении таких мыслей должен громко сказать им: «Стоп!» и они должны исчезнуть. (Это наверно самая неэффективная техника из КПТ, но несмотря на всю заявленную научность, ей почему-то продолжают обучать).

Систематическая дисенсибилизация и экспозиция. Собственно, дисенсибилизацию и экспозицию мы объединим в одну группу техник, так как мы уже достаточно много о них говорили. Суть сводится к тому, чтобы человек встретился с пугающим его объектом и перепрожил связанные с этим эмоции, так чтобы они, по закону словного рефлекса пришли к угасанию.

Коучинг. Еще одну группу техник я объединил под названием коучинг и, по сути, она связана с планированием и любой другой работой с целями. Так в рамках КПТ клиенту помогают прояснять свои цели и четко их спланировать, устанавливая сроки и варианты своего поведения. В случае же недостижения тех или иных целей, терапевт помогает клиенту поставить более адекватные цели и задачи.

Установление лимитов. Еще один ряд техник я объединил в одну группу и назвал установление лимитов. Сюда относится все, что подразумевает лимитирование того или иного поведения и его экспозицию. Например, так применяется ограничение количества съеденных калорий за неделю; количество раз, когда клиент обращается за помощью в попытках компенсировать своё одиночество; количество времени, через которое больной ОКР начинает осуществлять свои ритуалы.

Шкалирование и когнитивный континуум. В случае черно-белого мышления часто применяется техника когнитивного континуума, когда ту или иную ситуацию, клиенту предлагается оценить по шкале от одного до ста, что позволяет избежать полярных и катастрофических оценок.

Это основные техники КПТ, однако надо понимать, что их и их модификаций существует на сегодняшний день в разы больше. Также надо понимать, что сегодня РЭПТ и КПТ, по сути, едины в своих техниках и различаются скорее только в принципах ведения терапии, а потому техники, которые мы рассматривали в главе, посвященной РЭПТ относятся и сюда.

Заключение

В заключении я не вижу смысла говорить про эффективность данного направления психотерапии, так как все знают, что оно считается самым научно обоснованным.

Я же к КПТ отношусь со скепсисом, так как во многом оно прямо заимствует методы из других направлений, при этом многие представители КПТ вам будут с уверенностью утверждать, что эти направления не работают. А современное КПТ, как по мне, превращается в какой-то окологипноз с миллионом авторских методов для регистрации, которых самому основателю метода достаточно провести простенькое исследование. Таким образом, сегодня, доказательность КПТ выступает чаще как маркетинговый ход.

При этом, никакой научной базы, кроме этих самых исследований эффективности, как и любое другое направление психотерапии, КПТ не имеет. Нет никаких доказательств в пользу того, что наши мысли хоть как-о определяют наши реакции, в то время как есть достаточно много доказательств, что это эмоции определяют наши мысли.

Также нет никаких доказательств в пользу того, что именно когнитивные искажения приводят к расстройствам, потому что все те же самые когнитивные искажения встречаются, как у больных, так и у здоровых людей. При этом есть исследование, которое вообще показывает, что чем более здоров человек, тем больше у него искажений[1].

При этом опять же если КПТ изначально представляло из себя сборную солянку из разных, порой прямопротиворечащих друг другу по своей теоретической базе техник, то сегодня это расхождение лишь усилилось, и вы вполне может встретить терапевта, который в один день предложит вам мысли менять, потом принимать, потом выражать, а потом искать травму, лежащую в основе их.

Интересно, что и к когнитивной психологии КПТ имеет мало отношения, о чем пишут в своей статье ряд авторов[2].

Также надо понимать, что, так называемая доказательность не означает ни научной обоснованности, ни наибольшей эффективности по сравнению с другими видами психотерапии.

Например, метаанализ Вампольда и коллег показал, что все виды терапий одинаково эффективны в лечении депрессии[3]. В других исследованиях, не было обнаружено разницы между КПТ и ЭФТ[4], между КПТ и психодинамической терапией[5], между КПТ и DIT-терапией (это примерно тоже, что и гештальт-терапия)[6]. Один из метаанализов указал, что психодинамические подходы, также эффективны как DBT в лечении пограничного расстройства[7], в то время как сами представители КПТ уверяют вас, что только DBT эффективно.

В общем-то найти исследования, которые показывают одинаковую эффективность КПТ и любой другой психотерапии можно найти практически по любому более-менее традиционному направлению и современной реализации этого традиционного направления. Проблема лишь в том, что исследования эти противоречивы, а кроме представителей КПТ эти сами исследования кто-либо проводит крайне редко. 

При этом также надо понимать, что большая часть исследований эффективности еще и предвзята, и это касается как КПТ, так и других направлений, а измерить эффективность психотерапии адекватно в принципе невозможно.

Вот и получается, что КПТ заявляется как доказательное направление, просто потому что там этих самых исследований просто больше, даже несмотря на то, что результаты этих исследований сильно преувеличены, например, из-за особенностей отбора их участников.

Говоря все это, я точно не хочу сказать, что «КПТ неэффективно и давайте все дружно пойдем на семейные расстановки». КПТ имеет множество преимуществ, одним из которых я, например, считаю методичность и планомерность, что принципиально отличает КПТ от большинства других направлений. А сам факт наличия исследований и желание их проводить уже говорит в пользу КПТ. Просто я являюсь сторонником здорового скептицизма, или, как говорят в КПТ, рационального мышления, и считаю, что не стоит абсолютизировать ни одно из направлений.

И да, я и сам являюсь сертифицированным КПТ терапевтом, но в своей практике применяю КПТ крайне ограничено так как не увидел от нее особой пользы.

Сам Аарон Бек помогал людям до последнего дня своей жизни и умер в 100 лет. При этом, все это время он сам вел дневник АВС и оспаривал свои мысли. А его терапия на сегодняшний день является самой популярной и наиболее исследованной на сегодняшний день.

[1] Alloy, L. B., & Abramson, L. Y. (1988). Depressive realism: Four theoretical perspectives. In L. B. Alloy (Ed.), Cognitive processes in depression (pp. 223–265). The Guilford Press.

[2] Deborah C. Beidel, Samuel M. Turner. A critique of the theoretical bases of cognitive behavioral theories and therapy. Western Psychiatric Institute and Clinic University of Pittsburgh School of Medicine, USA. 2002.

[3] Wampold BE, Minami T, Baskin TW, Callen Tierney S. A meta-(re)analysis of the effects of cognitive therapy versus 'other therapies' for depression. J Affect Disord. 2002 Apr;68(2-3):159-65. doi: 10.1016/s0165-0327(00)00287-1. PMID: 12063144.

[4] Bodenmann G, Kessler M, Kuhn R, Hocker L, Randall AK. Cognitive-Behavioral and Emotion-Focused Couple Therapy: Similarities and Differences. Clin Psychol Eur. 2020 Sep 30;2(3):e2741

[5] Driessen E, Van HL, Peen J, Don FJ, Twisk JWR, Cuijpers P, Dekker JJM. Cognitive-behavioral versus psychodynamic therapy for major depression: Secondary outcomes of a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol. 2017 Jul;85(7):653-663

[6] Butollo W, Karl R, König J, Rosner R. A Randomized Controlled Clinical Trial of Dialogical Exposure Therapy versus Cognitive Processing Therapy for Adult Outpatients Suffering from PTSD after Type I Trauma in Adulthood. Psychother Psychosom. 2016;85(1):16-26.

[7] Cristea IA, Gentili C, Cotet CD, Palomba D, Barbui C, Cuijpers P. Efficacy of Psychotherapies for Borderline Personality Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2017 Apr 1;74(4):319-328.

© YouTube, Мои контакты и социальные сети, Консультации (WhatsApp) -  8-926-105-54-96 (SMS)