Методы третьей волны когнитивно-поведенческой психотерапии

Многие слышали и очень интересуются методами третьей волны когнитивно-поведенческой психотерапии. На моем канале уже есть ролики по каждому из таких методов, а более подробную информацию по ним вы также можете найти в моей книге Психотерапия и в другом издании Энциклопедия психотерапия, сегодня же я решил собрать все в одном видео, чтобы вы не терялись, когда слышите про волны кпт.

И перед тем, как говорить о методах третьей волны КПТ, давайте вообще обсудим, какие волны еще бывают.

Первая волна КПТ берет свое начала в 1920-х годах, когда поведенческую психологию начинают применять к исследованию психических заболеваний.

Джон Уотсон проводит эксперимент к котором создает фобию у маленького ребенка Альберта, а чуть позже его ассистентка схожим методом избавляет правда уже другого ребенка от подобной фобии.

Так на свет появился метод систематической десенсибилизации, который представляет из себя сочетание состояния расслабления с воображением или приближением к пугающему стимулу.

Вас сначала учат расслабляться, а затем просят представить ту собаку или ту тещу, которую вы боитесь, постепенно состояние расслабления ассоциируется с пугающим стимулом, и ваша фобия исчезает.

И в целом систематическая десенсибилизация и является символом первой волны КПТ и поведенческой терапии, однако в то же время появляются и другие техники, основанные на поведенческой науке.

Арнольд Лазарус создает свой тренинг навыков а Линдсей и Айлон придумывают жетонную систему подкрепления, которая применялась в психиатрических лечебницах для поощрения больных за здоровое поведение.

Наконец, сюда же можно отнести и различные виды аверсивной терапии и кодирования, как с использованием гипноза, так и без него.

Данные техники также базировались на идеи классического обуславливания и предполагали, что если вам вколоть какую-нибудь мерзость, от которой вы будете чувствовать себя плохо, а затем заставить вас пить ваш любимый алкоголь, то алкоголь достаточно быстро перестанет быть любимым. Причем тоже самое можно делать и без химических веществ, просто используя ваше воображение под гипнозом.

Таким образом первая волна КПТ или просто поведенческая терапия на самом то деле не представляла из себя полноценной терапии, а просто олицетворяла собой совокупность различных техник с разными сферами применения, связанных одной психологической теорией.

В начале 1960-х годов на сцену выходят Альберт Эллис и Аарон Бек, которые с одной стороны объединяют предыдущие методы в некую единую систему, а с другой стороны подбирают под себя более современные направления психологии, как это любят делать психотерапевты, придумывающие новый метод несмотря на то, что данный метод к данному направлению психологии особого отношения то не имеет, яркий пример – это гештальт-терапия.

Но мы не о ней, а о том, что на свет появляется когнитивно-поведенческая психотерапия, которая утверждает, как и когнитивная психология, что между стимулом и автоматической реакцией есть кое-что еще и что данная реакция не такая уж и автоматическая, но обусловлена нашими мыслями и убеждениями.

Соответственно появляется большое количество методов, направленных на поиск и изменение данных мыслей.

Предполагалось, что к проблеме ведут именно иррациональные мысли и убеждения, которые надо обязательно заменить на рациональные и тогда вы обязательно выздоровеете.

Предположение это, кстати, совершенно не доказательно, так как огромное количество людей живут себе вполне счастливо, витая в заблуждениях, в то время как доказано, что люди депрессии, да и просто пессимисты, как правило мыслят более реалистично.

Но мы опять же не об этом, а о базовой идеи второй волны КПТ, выражающейся в формуле АВС. Ситуация приводит к мыслям, а мысли приводят к реакциям (тут правда тоже есть много оговорок, потому что потом появляются глубинные убеждения, которые компенсируются разными стратегиями и в итоге у нас получается обычный психоанализ)

Основная же задача – это переучить данного человека и заменить одни его мысли на другие, что как следствие должно привести к изменению поведения.

И в общем то, в какой-то момент сами представители КПТ начали замечать, что данная схема просто не работает, потому при попытке изменить свои мысли, они лишь больше злятся на себя, а даже если они меняют одну автоматическую мысль на другую , оказывается, что при повторном возникновении сложной ситуации, все равно сначала поднимаются все те же самые мысли и только потом человек их меняет, хотя эмоциональная реакция уже начала развиваться.

И это все выдумал не я, а то почему-то все искренне верят, что я негативно отношусь к кпт несмотря на то, что у меня есть по ней диплом, про это все начали писать представители третьей волны КПТ, которая постепенно и начала зарождаться как ответ на данные недостатки КПТ.

Mindfulness

Первым метод в рамках третьей волны КПТ, о котором мы будем говорить является Mindfulness или терапия полноты сознания, поскольку именно этот метод лег в основу и множества других.

Создатель Mindfulness Джон Каббат-зинн отметил, что изменение иррациональных мыслей приносит лишь временный эффект. В большинстве случаев при встрече со стрессовой ситуацией у людей возникала все таже заученная дазадаптивная реакция, а у больных депрессией постоянно случались рецидивы, потому что они не могли долго придерживаться позитивного мышления, которым зарядил их классический кпт терапевт.

Тогда Каббат-зинн решил не менять мысли, а устранять тот эмоциональный отклик, к которому они ведут, проще говоря он предложил принимать свои негативные мысли безоценочно и непредвзято. В связи с этим он обратился к практикам медитации, убрал из них всю религиозную подоплеку и сформировал несколько групповых программ, в рамках которых вы отрабатываете те самые медитации и обучаетесь применять принципы осознанности в жизни.

Полезность медитаций до сих пор стоит под вопросом в научных кругах, а каббат-зина часто обвиняют в том, что он просто продает старый продукт в новой обертке. Все же несмотря на то, что в 2015 году метаанализ об эффективности Mindfulness отозвали в виду его предвзятости, сейчас появляется все больше исследований в пользу данного метода.

Терапия принятия и ответственности

Развитием идей mindfullness стала АСТ-терапия Стивена Хайеса, который сам изначально страдал тревожным расстройством, и справиться с ним с помощью КПТ он не смог, так как попытки бороться с иррациональными мысли вызывали в нем все больше напряжения.

Тогда он пришел к тому же выводу что и Каббат-Зинн, что с мыслями надо не бороться, а принимать их, после чего и разработал терапию принятия и ответственности.

И АСТ уже стала полноценной процессуальной терапией, а не просто набором медитативных практик. Здесь терапевт непосредственно общается с клиентом и предлагает ему различные упражнения, которые отчасти взяты и из майдфулнееса, но большей частью придуманы сами Хайесом. Например, много техник направлены на разъединение с мыслью, т.е. на помощь человеку в том, чтобы понять, что мысли им не управляют, что кстати противоречит изначальной парадигме КПТ.

Так терапевт может банально попросить клиента думать, что он не может двигать рукой, а затем двинуть ей. И так клиент понимает, что чтобы он там не думал движение руки не зависит от его мыслей.

Здесь есть и образные техники, например, когда человек представляет свой негативный опыт в виде образа, а затем как-то взаимодействует с ним.

Используются и техники, направленные на прояснение ценностей и смыслов, которые помогают клиенту преодолевать сложности ради высших целей.

В целом же всю свою теорию АСТ-терапия, как по мне, практически полностью берет из гештальт-терапии, чтобы там не говорили фанаты АСТ, именно поэтому я сейчас и изучаю АСТ так как она очень хорошо ложится на гештальт, который я практикую. Но АСТ все же более технико и симптомо-ориентированный подход, где терапевт в первую очередь обращает внимание на ваш запрос, а не на конфликт, который за ним кроется.

Сегодня АСТ является наверно вторым по доказательности направлением после классической КПТ в рамках всех поведенческих методов.

Кстати, это именно создатель АСТ придумал термин волн КПТ, видимо пытаясь придать уникальности своему направлению, что не очень-то и нравилось самому Аарону Беку, который считал, что все методы третьей волны – это просто расширения его терапии.

Метакогнитивная психотерапия

Создатель метакогнитивной терапии Эдриан Уэллс также обратил внимание на проблемы классического подхода.

Он заметил, что люди порой просто не хотят менять свои иррациональные убеждения, потому что так или иначе считают, что эти убеждения им полезны, т.е. они формируют метаубеждения по отношению к базовым убеждениям.

Например, то, что больные паническим расстройством постоянно сканируют свое тело на угрозы, объясняется тем, что они просто хотят обезопасить себя и вовремя позаботиться о своём здоровье, а люди с тревогой постоянно прокручивают тревожные мысли в голове, потому что, по их мнению, так им легче подготовиться к решению проблем.

Таким образом проблема не в самих иррациональных мыслях, а в том, что больной уверен в их пользе.

Метакогнитивная терапия же очень похожа на классическую КПТ с той лишь разницей, что техники КПТ применяются здесь не к обычным мыслям и убеждениям, а к метакогнитивному уровню. Т.е. в дневнике мыслей клиент записывает свои метаубеждения и сократический диалог также ведется по поводу метаубеждений.

В тоже время большой пласт техник также подразумевает развитие осознанности и отстранения от проблемы, например в одной из техник клиенту предлагается подумать о чем-то неприятном, а затем посмотреть со стороны на того, кто это все думает, т.е. переместитсья в свое наблюдающее Я и таким образом как бы отстраниться от негативных мыслей.

Ряд исследований показывают, что метакогнитивная терапия более эффективна чем КПТ в лечении ряда заболеваний, однако исследований этого метода еще недостаточно, чтобы делать однозначные заявления, а сама МКТ часто используется как дополнение к КПТ.

Диалектико-поведенческая психотерапия

ДБТ занимает особое место, так как она создавалась для лечения людей с пограничным расстройством, Маршей Линехан, которая сама в свое время страдала от пограничного расстройства и вроде как от него вылечилась.

Линехан также обратила внимание, что никакого толка от изменения мыслей нет, но объяснила это тем, что пограничные клиента с детства испытывают пренебрежение от окружающих, а потому считают, что их мысли ничего не значат, а следовательно, и толку от их изменения нет.

Отсюда и метод лечения сводится к помощи клиенту в принятии и осознании его собственных реакций, потому что с ними особо ничего и не поделаешь и к коррекции поведения, с которым уже хоть что-то, но можно сделать.

При этом это одна из самых если можно так сказать живых психотерапией в спектре КПТ, так как здесь терапевту разрешено предъявляться личностно, эмоционально реагировать на поведение клиента, чтобы показать ему его последствия и даже участвовать в обычной жизни клиента, но строго в рамках контракта, конечно.

При этом эмоциональные техники могут варьироваться от простой валидации и принятия, до провокативных техник и юмора. А на уровне поведения применяется строгий анализ и прямое инструктирование клиента о том, что нужно делать.

ДБТ сегодня – это одна из немногих терапией, которая показывает эффективность в работе с пограничным расстройством, наравне со схемой-терапией и рядом психоаналитических методов типа терапии, ориентированной на перенос.

Все же исследований недостаточно, а эффективность эта не так уже и однозначна, так как, по сути, она сводится к снижению количества актов аутоагрессивного поведения и суицидов, в то время как речь о полном выздоровлении пациента, конечно не идет.

Терапия, фокусированная на сострадании (CFT)

Есть и еще одна терапия, которая поддерживает идею изменения отношения к мыслям, однако, здесь уже речь идет не о принятии и осознании, а о формировании сострадания к самому себе.

И, действительно Пол Гилберт создатель CFT заметил, что несмотря на то, что больные после сеансов КПТ успешно меняют свои мысли на более рациональные, они продолжают проговаривать их про себя презрительным и снисходительным тоном в стиле «Ну ты и молодец…» и очевидно в таком случае никакое позитивное и рациональное мышление работать не будет

Гилберт решил, что рациональное мышление будет работать только тогда, когда оно будет подкрепляться позитивным отношением. Он также указал, что все наши проблемы имеют эволюционное обоснование, а их появление не зависит от нашего желания, а потому мы заслуживаем сострадания.

В итоге он создал терапию, которая была направлена на формирование внутреннего сострадательного «Я». Проще говоря, он предлагал клиентам отнестись к себе с состраданием. Вплоть до того, что клиент должен сначала представить сострадательную фигуру и затем применить ее к себе.

В тоже время и терапевт постоянно демонстрирует клиенту сострадательное отношение, таким образом помогая клиенту интроецировать это отношение внутрь себя.

Данный метод достаточно новый, а потому на сегодня не имеет достаточного научного подтверждения. Да исследования есть, но выборки в них маленькие и метод рекомендовать для лечения пока рано.

Терапия эмоциональных схем

Еще одна терапия, направленная на изменение отношения к проблеме – это терапия эмоциональных схем Роберта Лихи, который заметил, что часто причиной наших проблем являются не наши эмоциональные реакции на наши мысли, а, наоборот, что именно наше отношение к нашим эмоциям и делает эти эмоции столь проблемными.

Лихи выделил различные типы такого отношения или так называемые эмоциональные схемы.  Например, схема вины предполагает, что человек испытывает чувство вины за свои эмоции, а схема потери контроля подразумевает страх перед эмоцией и необходимость ее подавлять.

Соответственно терапия в рамках этого метода будет опираться на все теже методы КПТ, но уже применительно к данным схемам. То есть сначала клиент будет заполнять дневники где он выделит подобные схемы, а затем с ним можно будет провести сократический диалог по поводу этих схем.

Помимо этого, Лихи использует техники из Mindfulness и метакогнитивной терапии, а также различные техники, направленные на выявление ценностей, которые помогают пережить те или иные чувства.

По терапии эмоциональных схем проведено достаточно мало исследований, да и сама терапия в большинстве случаев применяется как дополнение к классической КПТ.

Терапия реальностью

Что ж теперь мы переходим к группе методов, которые возвращают нас обратно к истокам поведенческой терапии и первый метод здесь это терапия реальностью Уильяма Глассера.

Глассер заявляет, что все наши действия от рождения до смерти мы совершаем целенаправленно и осознанно, а проблемы, которые мы рассказываем в кабинете у психолога – мы просто придумываем для того, чтобы оправдать свои жизненные неудачи. Действительно нам проще заявить, что в отсутствии денег виновата не моя лень, а то что меня глубоко травмировали отношения с моей мамой в детстве и надо теперь их разбирать десять лет.

Второе на что Глассер обращает внимание это то, что люди жалуются на неподконтрольные факторы, т.е. на других людей, окружение, свое эмоциональное состояние и свои телесные ощущения, в то время как контролировать мы способны лишь наши мысли и наше поведение.

Соответственно терапия Глассера сводится к тому, чтобы определить истинные цели и потребности, стоящие за нашими жалобами, соотнести их с реальностью и сформировать конкретный план действий по их достижению. Далее терапевт просто помогает клиенту в движении к его целям.

Терапия реальностью показала эффективность в работе с рядом расстройств, однако исследований здесь крайне мало, а саму терапию критикуют за стигматизацию пациентов, поскольку она предполагает, что больные сами виноваты в своих недугах. В тоже время если исключить психиатрических пациентов, как по мне, это одна из наиболее адекватных терапий в принципе.

Терапия эмоциональный эффективности

Это наверно самое новое направление психотерапии из тех, что мы сегодня обсуждали, но я уже успел пройти по нему обучение.

ЕЕТ – это терапия разработанная Мэтью Макеем исключительно для работы с эмоциями и чувствами, начиная от этапа их возникновения, заканчивая дезадаптивным поведением, к которому они приводят.

И действительно вся терапия — это такая программа, которая предлагает клиенту различные техники на этапах появления эмоций, выбора поведения, связанного с ней, гашения эмоции или реализации данного поведения.

Вначале ЕЕТ предлагает методы для распознания и осознания чувств и эмоций. Например, одним из методов может быть банальное заполнение таблички в течении дня, где вы отмечаете свое эмоциональное состояние.

Далее мы практикуете медитативные методы, направленные на принятие данных эмоций. Потом вы определяете момент принятия решения, в рамках которого вы выбираете, что вам с этой эмоцией делать. Например, если это крайне сильная эмоция, можно использовать различные методы для ее гашения, а если эмоция не столь сильна тогда необходимо выбрать альтернативное поведение, основанное не на ваших эмоциональных побуждениях, а на ваших ценностях и на том, что вам важно.

В целом я бы не сказал, что данная терапия не несет в себе что-то принципиально новое, однако она предлагает достаточно хороший и удобный протокол для быстрого овладения техниками работы с эмоциональными состояниями.

Научных подтверждений данного метода пока не так много, так как метод все же достаточно новый.

Схема-терапия

Настала пора поговорить об интегративных методах, в которых КПТ сочетается с психоанализом, а таких методов достаточно много, но первым среди равных конечно же является схема-терапия.

Джеффри Янг создатель схема-терапии, работая с Аароном Беком обнаружил, что определенная группа пациентов плохо реагирует на классические техники КПТ в виду их застарелых и ригидных тем в мышлении, которые он позже и назвал схемами.

Схемы – это фильтры, через которые человек воспринимает мир, но которые он осознает достаточно плохо. Например, схема покинутости подразумевает веру человека в то, что его всегда могут бросить, а схема дефектности – это вера человека в то, что он является неполноценным.

В обычной жизни человек делает все, чтобы избежать активации подобных схем, и как только он попадает в стрессовую ситуацию у него активируют так называемые режимы. Например, режим гиперкомпенсации заставляет человека компенсировать свои недостатки и тогда девушка, которая боится, что ее бросит ее парень может бросить его первым.

Или может активироваться режим критикующего родителя, когда человек начинает критиковать себя за любые ошибки.

При этом в схема-терапии используются как техники классической КПТ, только применяются они именно к схемам, например схемы можно оспаривать с помощью сократического диалога, так и техники их других направлений, например, техника возрастной регрессии и рескриптинга из гипноза, техника репарентинга из тразактного анализа и техника пустого стула из гештальта, где режимы могут общаться между собой.

Честно скажу я не понимаю текущей популярности данного направление, так как по сути метод представляет из себя кальку с транзактного анализа, просто никто ничего не знает про транзактный анализ, поэтому людям видимо схема-терапия и кажется чем то новым, но все же данная терапия показывает свою эффективность и прежде всего эффективность в работе с пограничным расстройством и допускаю что это прежде всего связано с признанием важности психической травмы и психодинамического компонента расстройства. 

Функционально-аналитическая терапия

Это еще одна интегративная терапия, так как ФАП базируется на той идеи, что отношения, которые клиент строит в кабинете с психологом отражают и его отношения в обычной жизни, что напрямую нас относит к теории объективных отношений из психоанализа.

Однако дальше начинается чисто поведенческая работа, терапевт общается с клиентом и замечает его функциональные и дисфункционые проявления во взаимодействии, первые он пытается подкрепить, а вторые устранить, затем демонстрируя как это все проявляется в повседневной жизни человека.

В качестве функциональных проявлений принято считать осознанность по отношению к своим потребностям и потребностям других людей, возможность открыто проявлять свои чувства и возможность принимать чувства другого человека. Соответственно дисфункциональным будет противоположное поведение.

Изначально данная терапия задумывалась как дополнение к классическим методам, такой аналог анализа переноса для КПТ, и, собственно, совместно с такими методами типа КПТ и АСТ она показала свою эффективность.

Десенсибилизация и переработка движением глаз

Наконец, мы поговорим про ДПДГ, и вы удивитесь почему я поставил ее в купу к околопсихоаналитическим методам. На самом деле все очень просто, хотя единственное для чего ВОЗ рекомендовала ДПДГ – это ПТСР, представители ДПДГ применяют данную терапию ровно также как и любой другой краткосрочный метод ориентированный на травму типа регрессивной терапии, то есть они работают не с текущим симптомом, а начинают искать вытесненную травму и прорабатывать ее, что исследованиями уже никак не обосновывается, несмотря на все заявления представителей ДПДГ о том какое же у них доказательное направление.

Суть терапии состоит в том, что вы заявляете свою проблему и чувства, связанные с ней, а затем у вас начинают махать рукой перед глазами пока эти чувства не исчезнуть. В процессе всего этого у вас могут всплывать и травмы из прошлого и когда это происходит у вас снова перед лицом начинают махать рукой.

Как по мне это одно из самых сомнительных направлений среди всех вышеописанных, и да, оно, безусловно работает, за счет обычного эффекта десенсибилизации. Однако, как показывают исследования она работает менее эффективно чем классическая КПТ, а ее эффект во многом сводится к обычной десенсибилизации.

Когнитивно-аналитическая терапия (КАТ)

Данная терапия также является смесью психоанализа и КПТ и разработана она была Энтони Райлом, который заметил, что значимые темы в психоанализе подымаются практически сразу, однако их обсуждение затягивается на годы. Райл же решил, что к аналитической части стоит добавить и поведенческую.

Таким образом первый этап данной терапии посвящается анализу биографии клиента и его отношений, опять же на основе той идеи, что его отношения с психологом отражают и его отношения с другими людьми.

В результате анализа рисуется диаграмма со схемой проблемы клиента. В стиле того, что я хочу много друзей и начинаю досаждать людям, они от меня отгораживаются, я разочаровываюсь в себе и замыкаюсь, затем сам отказывая людям в общении.

Далее наступает поведенческая часть, где на схеме отображаются возможные выходы из ситуации на каждом этапе. Ну например, клиент может снизить интенсивность своего общения на этапе досаждения людям, он может по-иному интерпретировать их действия, он может также не отгораживаться от людей, когда разочаровывается в себе и так далее.

Или на каком-то этапе клиент не может выговариваться из-за запрета на эмоции и агрессию сформированного в детстве и здесь в качестве выхода терапевт может помочь клиенту определить адекватные способы выражения агрессии.

И это я все так просто описал, в то время как там рисуются достаточно огромные диаграммы.

Направление кажется мне крайне интересным, хотя оно пока слабо подкреплено исследованиями. Правда метаанализ самого Райла показал, что КАТ не менее эффективна чем КПТ.

А это был обзор наверно всех методов третьей волны когнитивно-поведенческой терапии, существующих на данный момент. Я же напомню, что по каждому из этих методов есть отдельное и более подробное видео на моем канале.

Также об этих методах вы можете прочитать в моей книге «Энциклопедия психотерапия» или в новом издании просто «Психотерапия».

В целом же можно отметить, что третья волна КПТ знаменуется возвратом как к гуманистическим, так и к психоаналитическим методам лечения.

© YouTube, Мои контакты и социальные сети, Консультации (WhatsApp) -  8-926-105-54-96 (SMS)