Терапия, основанная на ментализации (MBT) – это очередной доказательный психодинамический подход к лечению пограничному расстройству личности, разработанный в начале 1990-х годов Питером Фонаги и Энтони Бейтманом.

MBT основывается как на традиционных психоаналитических концепциях, так и на новых открытиях в области исследований привязанности и социального познания. Ментализация является основным фокусом внимания в данной терапии и одновременно основной техникой работы, поэтому нам стоит более подробно рассмотреть, что это такое.

Ментализация

Мы с вами уже подробно рассматривали основные особенности пограничного расстройства в видео, посвященном диалектико-поведенческой терапии, сейчас лишь скажем, что это сложное личностное расстройство регуляции эмоций, импульсов и отношений с людьми, которое часто сопровождается суицидальными попытками и социальной дезадаптацией. Однако, нам интересно здесь не само описание расстройства, а то, как авторы MBT, т.е. терапии, основанной на ментализации попытались объяснить его происхождение, а сделали они это именно с помощью процесса ментализации.

Хотя упоминания процесса ментализации были и раннее, впервые этот термин в его широком понимании был использован Питером Фонаги в 1989, и с тех пор развивался в контексте описания ряда психических расстройств.

Ментализация – это процесс, с помощью которого мы придаём смысл тому, что явно и неявно связано с нами самими и с другими людьми, в терминах субъективных состояний и ментальных процессов. Проще говоря, ментализация – это процесс осмысления и понимания того, что происходит в голове других людей и непосредственно с нами самими.

MBT предполагает, что нарушение данного процесса лежит и в основе психических расстройств, особенно пограничного расстройства личности, а также ПТСР, депрессии, РПП и многих других.

Представители MBT и психоанализа предположили, что способность к ментализации является следствием определенного процесса развития и воспитания человека. Они, как и многие другие современные авторы, связали свою теорию с концепцией привязанности Джона Боулби и заявили, что формирование неадекватного стиля привязанности, например неорганизованного как у пограничных пациентов, позже и выражается в нарушение процесса ментализации, поскольку понимание нами других людей зависит от того, насколько адекватно в нашем детстве значимый взрослый понимал наши собственные состояния психики.

Согласно теории привязанности, надежная привязанность воплощает процесс развития, при котором опекуну удается интерпретировать психические состояния ребенка, реагируя таким образом, чтобы помочь ребенку понять свои собственные страдания и справиться с ними.

Например, когда ребенок падает и заливается слезами, воспитатель может отреагировать соответствующим образом: «Бедный малыш, ты упал, тебе больно и страшно».

Если опекун способен обеспечить такое заметное отражение, у ребенка начинает формироваться целостное представление о своем собственном опыте. Это развивает его способность к ментализации, позволяя ему начать понимать взаимосвязь между действиями и психическими состояниями в межличностном взаимодействии.

Несогласованная реакция будет полностью не соответствовать переживаниям ребенка: например, гневная реакция с лежащими в ее основе когнитивными установками, такими как «Почему ты должен быть таким неуклюжим?». Подобные неадекватные реакции формируют озабоченный, боязливый или дезорганизованный типы привязанности, они и лежат в основе пограничного расстройства.

Индивид с пограничным расстройством личности имеет тенденцию вовлекать других людей с помощью дезорганизованных, сбивающих с толку и контролирующих стратегий, которые в ответ вызывают такие же дезорганизованные реакции со стороны других людей.

Таким образом важнейшая первопричина сбоев в ментализации – это психическая травма развития в раннем детстве или позже, которая нарушает способность думать о состояниях психики или давать описательные характеристики прошлым отношениям.

И отсюда вытекает несколько положений MBT относительно пограничного расстройства.

1) Такие люди более конституционально уязвимы и перенесли психологическую травму;

2) Оба этих фактора подрывают развитие социальных и когнитивных навыков, необходимых для ментализации.

3) Это формирует гиперчувствительную к межличностным контекстам систему привязанности;

4) Способность к выражению аффекта и произвольному контролю объёма внимания остаётся ослабленной

В итоге во взрослой жизни человека подобный процесс развития выражается в трех основных типах расстройства, хотя могут быть и другие.

Гиперактивация. Пограничный больной слишком быстро привязывается к другому и идеализирует его. Однако его попытки понимания своего состояния и состояний других людей делают его уязвимым для сильного разочарования или гнева, когда его потребности кажутся неудовлетворенными из-за чего происходят резкие эмоциональные переходы от привязанности к разрыву отношений.  

Дезактивация. Этот механизм предполагает, что, испытывая эмоциональный стресс, человек с ПРЛ может эмоционально дистанцироваться. Может показаться, что он занимается ментализацией, но вместо этого он интеллектуализирует ситуацию, чтобы избежать связанных с ней чувств. И хотя в такие моменты больной ПРЛ может казаться спокойным, он испытывает эмоциональную боль и просто уходит в изоляцию.

Смешанный тип. Люди с ПРЛ чаще всего используют комбинацию гиперактивации и деактивации при общении с другими людьми. Это приводит к быстрым сдвигам в направлении и качестве их ментализации, которые могут казаться непредсказуемыми и хаотичными им самим и другим.

При этом было определено четыре сферы ментализации, в которых могут быть провалы, а для каждой из сфер были исследованы зоны мозга, которые за них отвечают.

1. Автоматическая-контролируемая обработка информации. Обработка информации может быть автоматической и являться рефлекторной или бессознательной. Она требует намного меньше усилий и внимания, а потому подвержена предвзятости и искажениям, особенно в сложных межличностных взаимодействиях. Контролируемая обработка информации является сознательной и вербальной, требующей способности осознанно размышлять и намеренно делать точные выводы об эмоциях, мыслях и намерениях себя и других.
2. Внутренняя-внешняя. Внутренняя сфера ментализации отвечает за анализ своего собственного состояния, а внешняя сфера за анализ состояний и мыслей других людей, на основе их поведения.
3. Я-другие. Данная система олицетворяет способность размышлять о себе и о других, т.е. подразумевает уже вторичную оценку по отношению к предыдущей системе.
4. Когнитивная-аффективная предполагает акцент внимания на когнитивной или аффективной сферах.

Используя MBT, люди с ПРЛ могут улучшить навыки межличностного общения и взаимоотношений, одновременно снижая уровень саморазрушительного поведения. Улучшенная ментализация также может привести к более целостному пониманию себя как личности.

Терапия, основанная на ментализации

MBT – это долгосрочная терапия. В рамках структурированных программ MBT вводная группа длится от 8 до 12 недель и является основным средством психообразования и предварительной подготовки к лечению пациентов.

Эта предварительная группа переходит в лонгитюдную еженедельную группу MBT, которая проводится параллельно с еженедельными индивидуальными сеансами терапии.

Индивидуальные сеансы терапии, основанные на ментализации, длятся 60 минут. Групповые сеансы длятся от 75 до 90 минут в зависимости от программы лечения. Программы лечения могут длиться от 12 до 18 месяцев.

Как вы могли понять, MBT построена на развитии процесса ментализации, что достигается в большей мере за счет психоаналитического подхода.

Фокус в терапии ПРЛ направлен на стабилизацию ощущения самого себя и на помощь пациенту в управлении оптимальным уровнем возбуждения в контексте хорошо отрегулированных, т.е. не слишком интенсивных и не стишком дистантных отношений привязанности между пациентом и терапевтом.

Первичная задача при МВТ – это стабилизация выражения эмоций, потому что без улучшения контроля за аффектом невозможно получить доступ к внутреннему состоянию.

Это важно еще и потому, что нарушения в эмоциональной сфере непосредственно угрожают непрерывности терапии, а потенциально – и жизни пациента.

Главной целью любой интервенции является восстановление ментализации, когда она утрачена, или когда она может быть утрачена.

Для этой цели могут использоваться любые интервенции и в этом смысле МВТ является интегративным подходом, давая пространство для множества типов техник. Однако, сам терапевт в этом подходе должен опираться на ряд принципов.

А) Готовность быть ведомым, исходящая из ощущения «незнания, как правильно», по сути речь идет о феноменологическом подходе, а о феноменологии мы тоже с вами говорили в отдельном видео.

Б) терпение в том, что касается долгого поиска различий в имеющихся у пациента вариантах, перспективах и ощущениях.

В) Стремление к принятию разных перспектив и состояний клиента.

Г) Активный расспрос пациента о его ощущениях переход к «что-вопросам» вместо вопросов об объяснении, т.е. «почему-вопросов».

Д) Терапевт должен прямо сообщать о том, что не всё понятно.

Важный компонент этой позиции – отслеживание терапевтом своих собственных провалов в ментализации. Важно понимать, что терапевт в работе с нементализирующим пациентом постоянно несёт риск потери его собственной способности к ментализации. И действительно порой бывает очень сложно понять почему пациент неожиданно перешел от теплых чувств к ненависти или, наоборот, от крика к смеху.

В MBT принимают случайные действия терапевтов, связанные с этими провалами, как что-то, с чем просто придётся смириться. Однако подобные случаи сбоев в ментализации требуют последующего изучения инцидента.

Таким образом, в отношениях пациента и терапевта, ответственность за понимание ментальных процессов несут как клиент, так и терапевт.

В итоге в основе ментализирующей позиции лежит любопытство, заинтересованность в изучении различных точек зрения на опыт пациента как в отношениях вне лечения, так и с терапевтом.

Работа терапевта заключается в том, чтобы поощрять пациентов к ментализации, а не делать это за них, предоставляя интерпретации или инструктируя, как управлять поведением или дистрессом.

Единственная цель состоит в том, чтобы поддерживать процесс ментализации, чтобы оптимизировать способность пациента прийти к автономному пониманию или изменению поведения.

Режимы прементализации

Терапевт по MBT вмешивается, когда ментализация становится скомпрометированной, что он оценивает по ряду индикаторв или прементализованных состояний.

Психическая эквивалентность. Это конкретные, жесткие мыслительные процессы в сочетании с нереалистичной уверенностью, делающие позицию человека непроницаемой для новой информации и непоколебимой, несмотря на неточности. Например, пациентка не получает ответного звонка от психиатра; полагая, что психиатр сердится на нее, она приходит на следующий прием и сердито заявляет: «Я знаю, что ты меня ненавидишь», оставляя психиатра в полном недоумении.

В итоге у пациента наблюдается паранойя, черно-белое мышление, отчаянные попытки избежать чувства заброшенности/отвержения, а у терапевта: замешательство, фрустрация, отсутствие любопытства в сочетании с защитным усилением собственного чувства уверенности и авторитета.

Режим потворства подразумевает несвязные, сложные и псевдопсихологические мыслительные процессы, которые не имеют основы в реальном опыте или внешней реальности. В отличие от психической эквивалентности, существует полное разделение внутренней и внешней реальностей, того, что мыслится, чувствуется и что передается; это называется псевдоментализацией.

В итоге пациент послушно посещает лечение и вполне может вести беседу, чтобы выглядеть хорошим, но в тоже время скрытно страдает от саморазрушения и растущей дисфункции. Это может привести к годам интенсивной, кажущейся значимой, но бесполезной терапии.

В итоге у пациента проявляются диссоциация, самоповреждение и суицидальность, расщепление, пустота, размытость идентичности, а у терапевта скука, чувство отделенности и ощущение деятельности на автопилоте, а также склонность усерднее стараться, пытаясь разобраться в запутанном материале, который пациент приносит на сеанс.

Телеологический режим. Вера в то, что психические состояния реальны только в том случае, если они выражаются в действиях, которые зависят от потребностей и желаний пациента/ Проще говоря, пациент требует, чтобы ему продемонстрировали отношение в конкретных действиях, таких как увеличение длительности сеансов и поездки домой. Когда терапевт отказывается, пациент причиняет себе вред, чтобы сообщить о своем бедствии и добиться спасения со стороны терапевта. Пересечение границ становится показателем заботы, а самоповреждение - показателем боли, которые функционируют для контроля или провоцирования предсказуемых реакций терапевта

В итоге у пациента наблюдается членовредительство, склонность к суициду, «манипулятивное» поведение, беспорядочные половые связи, отчаянные попытки избежать одиночества.

У терапевта же наблюдается чувство принуждения к реакции на поведение путем пересечения границ, чтобы пациент почувствовал заботу или важность, а также фрустрация и тщетность в способности удовлетворить пациента

Подобные индикаторы требуют процесса ментализации и работы с переносом.

Техники MBT

В MBT применяются конкретные техники.

1. Поддержка и сопереживание. Эмпатические высказывания укрепляют взаимопонимание и терапевтические отношения, что является важной основой MBT. Терапевт должен уметь оказывать поддержку, предоставлять клиенту автономию и разумно хвалить его, чтобы добиться изменений. Эмпатия и поддержка создают новые, здоровые связи между клиентом и терапевтом, что важно и в рамках теории привязанности, на которой основывается МБТ.
2. Прояснение. В MBT терапевту необходимо прояснить, чтобы получить детальную картину поведенческих паттернов и связанных с ними чувств. Это разъяснение помогает клиенту установить связи между действиями и чувствами. Разъяснение включает повторение утверждений клиенту и постановку вопросов, на которые клиент может четко ответить.
3. Исследование. С помощью исследования клиент может развить любопытство к мыслям, чувствам и мотивам. Это также техника, которая помогает клиенту разделить точку зрения терапевта и рассмотреть альтернативные переживания одного и того же события. В рамках исследования терапевт задает различные вопросы о размышлениях клиента о поведении других людей.
4. Конфронтация. Это техника исследования эмоционального состояния путем сопоставления различных аспектов его поведения, например указания на то, что его слова противоречат его действиям или чувствам.
5. Перенос. Хотя в других направлениях перенос часто воспринимается как отрицательное явление, в MBT его могут намерено провоцировать для исследования состояний клиента. Это помогает пациентам подумать, прежде чем реагировать на свои собственные чувства и воспринимаемые чувства других людей.

Однако, помимо таких базовых техник, могут использоваться и любые другие техники, способствующие ментализации. Например, часто применяется техника безопасного места и прогрессивной релаксации, когда, развивая в себе состояние расслабления, клиент может начать более свободно делиться своими мыслями.

Применяется техника «модель ментализации», где клиенту сначала предлагается подумать о своих отношениях с кем-либо, поразмышлять о своих мыслях, убеждениях, эмоциях и потребностях в этих отношениях, а затем сделать тоже самое, но с позиции другого человека, после чего клиенту предлагается сопоставить эти точки зрения.

Перенос

Понятно, что большая часть работы посвящена в данном направлении именно переносу, т.е. ментализации отношений клиента и терапевта. В тоже время Фонаги предостерегает от классической интерпретации переноса, когда мы прямо связываем то, что происходит здесь и сейчас на сеансе с прошлым опытом пациента, поскольку, по его утверждениям, у пограничного пациента просто нет способности воспринять подобную интерпретацию.

В тоже время Фонаги описывает шесть основных компонентов работы с переносом.

Первый шаг – это легализация «переносных чувств». Это не то же самое, что соглашаться во всём с пациентом, но демонстрация того, что терапевт понял его точку зрения.

Второй шаг – это изучение событий, которые вызвали переносные чувства. Поведение, к которому привязаны чувства или мысли, должно быть уточнено, иногда в болезненных деталях.

Третий шаг – это принятие терапевтом ответственности за данные события. Надо понимать, что часть ощущений пациента в переносе, основаны на реальности. Это значит, что терапевт неминуемо будет вовлечён пациентом в перенос, и будет действовать в соответствии с восприятием пациента.

Терапевт должен с самого начала явно признавать своими даже те действия, которые лишь частично вызваны переносом — и брать за них ответственность, не объявляя их «искажениями» со стороны пациента.

Такой подход может быть особенно важным для демонстрации пациенту того, что можно принять ответственность за действия, которые не было намерения совершать — и эти действия не отменяют общего отношения терапевта к пациенту. Только тогда «искажения» могут быть изучены.

Четвёртый шаг – это кооперация в вопросах интерпретаций. Интерпретацию переноса и его исследование необходимо делать с тем же духом сотрудничества, с каким и любые другие техники ментализации, а не выступать экспертом для клиента.

Пятый шаг – это предоставление альтернативы терапевтом, когда он может предлагать различные гипотезы, лежащие в основе подобного поведения.

Шестой, шаг – это тщательное отслеживание как реакции пациента, так и своей собственной

При этом вместо термина «интерпретация переноса» используется термин «ментализации переноса», так как основная задача терапевта в подобных интерпретациях не просто объяснить клиенту происходящее, но поощрить его думать об отношениях, в которых он находятся в текущий момент, сфокусировать его внимание на разуме другого человека.

Например, представьте пациентку, которая описывает ситуацию, в которой она накричала на своего ребенка и чувствовала себя виноватой из-за этого. Во время сеанса пациентка кажется встревоженной и чрезмерно внимательной к реакции терапевта, вполне возможно, что она волнуется из-за того, что и терапевт посчитает ее виноватой.

В MBT терапевт сосредоточился бы на аффекте, который испытывает пациентка по поводу того, как терапевт относится к ней ментально. Это помогает пациентке понять не только свой собственный аффект, но и свой опыт разговора о том, что у нее на уме, в присутствии другого человека. Терапевт развивает исследование, чтобы пациентка могла осмыслить и выразить свой аффект в межличностном контексте.

Эффективность

На сегодняшний день терапия, основанная на ментализации является одним из доказательных подходов, наравне с когнитивно-поведенческой терапией, при этом опирающимся на психодинамическую и психоаналитическую теории.

В 1999 году было опубликовано первое рандомизированное контролируемое исследование, которое показало реальную клиническую эффективность[1]. Последующее исследование, опубликованное в 2003 году, продемонстрировало, что MBT является экономически эффективным[2]. Длительная эффективность MBT была продемонстрирована в ходе 8-летнего наблюдения за пациентами из первоначального исследования, при сравнении с обычным лечением.

Пациенты, получившие MBT, реже принимали лекарства, реже были госпитализированы и дольше работали по сравнению с пациентами, получавшими стандартное лечение.

На сегодняшний день исследования также показали эффективность MBT разных возрастных категорий и для множества других расстройств, таких как нарциссизм[3], психологическое страдание в связи с физической болью[4], психотических состояний[5], ПТСР и других.

1 Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 1999;156:1563-1569.

• Bateman A, Fonagy P. Health service utilization costs for borderline personality disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus general psychiatric care. Am J Psychiatry. 2003;160:169-171.
• Drozek RP, Unruh BT. Mentalization-Based Treatment for Pathological Narcissism. J Pers Disord. 2020 Mar;34(Suppl):177-203. doi: 10.1521/pedi.2020.34.supp.177. PMID: 32186985.
• Kasper LA, Pfeifer AC, Volkert J, Schiltenwolf M, Taubner S. „Den Schmerz mentalisieren“ – Implementierung eines mentalisierungsbasierten Manuals für die therapeutische Begleitung von Schmerzpatient:innen [Mentalizing the pain-Implementation of a mentalization-based manual for the therapeutic support of pain patients.]. Schmerz. 2023 Apr 18. German. doi: 10.1007/s00482-023-00709-6. Epub ahead of print. PMID: 37071211.
• Dangerfield M, Brotnow Decker L. Mentalization based treatment of youth on the psychotic spectrum: clinical profiles and outcomes for youth in the ECID. Front Psychiatry. 2023 Jul 4;14:1206511.

© YouTube, Мои контакты и социальные сети, Консультации (WhatsApp) -  8-926-105-54-96 (SMS)