Личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия (ЛОРП) — основной метод Ленинградской школы психотерапии. Часть авторов относят метод к динамическому направлению, часть — считают интегративным. Однако, исходя из того обучение, которое проходил я, я бы отнес ЛОРП именно к психодинамическим методам психотерапии. В тоже время ЛОРП напрямую не относится к психоанализу, а является самостоятельным методом, опирающимся на собственные теоретические и практические построения, в основе которых лежат разработки российской психологической школы.

По сути, метод является единственным практическим выражением трёх теорий личности крупнейших советских школ: теории деятельности А.Н. Леонтьева; теории отношений В.Н. Мясищева и теории установки Д.Н. Узнадзе, хотя основным базисом является именно теория отношений Мясищева.

Сами представители Ленинградской школы говорят о том, что это единственна русская психотерапия, созданная специально для наших людей.

История становления метода

Становление ЛОРП как самостоятельного направления в психотерапии может быть отнесено к началу 1970-х гг, однако с тех пор, несмотря на все заявления представителей ЛОРП, эта терапия так и не получила конкретного оформления. На сегодняшний день под названием ЛОРП скрывается множество отличающихся друг от друга подходов, таких как «Интегративный подход» Р.К. Назырова, «ЛОРП» С.А. Подсадного, «Аналитико-катартическая терапия» А.А. Александрова, «Позитивная динамическая психотерапия» Слабинского, «Холявкотерапия» В.В.Холявко и другие.

Понять, что является истинным ЛОПР мы просто не можем, так как не существует единого авторитетного источника или системной работы по ЛОРП. В итоге элементы ЛОРП разбросаны по различным публикациям разных лет, а сам метод передаётся из уст в уста.

Все же в последние годы Институт В.М.Бехтерева издаёт сборник ключевых статей по ЛОРП под нейтральным названием «Болезнь и здоровье, психотерапия и сопереживание».

Понятие отношений

Личностно–ориентированная реконструктивная терапия, как следует из названия, направлена на личность пациента, т.е. на целостную систему отношений индивида с миром, нежели на отдельные аспекты поведения и мышления.

Цель такой терапии – сделать личность способной к разрешению внешних и внутренних конфликтов путем реорганизации системы её отношений, то есть акцент делается не на симптомах, а на целостной личности.

Само понятие личности базируется на другом понятии - понятии отношений, введённом Мясищевым.

Отношения представляют собой сознательную, активную, избирательную, целостную, основанную на индивидуальном опыте систему временных связей человека как личности-субъекта со всей действительностью или с ее отдельными сторонами.

Отношения связывают человека не столько с внешними сторонами вещей, сколько с их существом, с их смыслом. Другими словами, отношение является отношением не непосредственно к объекту, а к содержанию, репрезентирующему этот объект в психике человека. Например, мы можем представить реакцию молодого человека на то, как его девушка говорит с кем-то по телефону. Один мужчина вообще не обратит на это внимание, а другой испытает ревность и устроит скандал, просто потому что данная ситуация будет выступать в его сознании как попытка его жены изменить ему, что, в свою очередь, будет означать для данного человека, что его не ценят, или что он неудачник, который навсегда останется один. Проще говоря, речь здесь идет о самом смысле ситуации и о ее отражении в сознании.

Постоянно изменяющаяся репрезентация объекта и является основой для формирования и развития отношения. Например, мужчина может думать, что его девушка разговаривает с другим мужчиной, и тогда он начнет ревновать, но он может также узнать, что этот парень ее брат, а может вообще звонила подруга, и тогда репрезентация изменится, как и ее смысл. То есть объект может быть репрезентирован в сознании более или менее точно и полно или искаженно, что связано как с наличием внешней информации об объекте, так и с внутренним опытом человека и другими его отношениями.

Таким образом изменения в системе отношений могут быть обусловлены новым жизненным опытом. Если этот опыт затрагивает ядро системы отношений, то значительные изменения происходят и в других отношениях. Однако такие значительные изменения происходят чрезвычайно редко и, как правило, медленно.

В тоже время глобальные личностные изменения могут происходить и практически одномоментно в результате внезапного переосмысления человеком накопленного им жизненного опыта, проще говоря, инсайта, который и пытается стимулировать ЛОРП-терапевт.

При изменении одного отношения меняются и все другие, что обусловлено целостностью как сущностным свойством отношений личности. Однако степень изменчивости отношений различна. Отношения могут быть устойчивые или неустойчивые, лабильные или ригидные, когда они с трудом поддаются изменениям.

В качестве характеристик отношения выделяются следующие. целостность, активность, избирательность, сознательность.

Целостность. Эту характеристику можно рассматривать в трех аспектах. Во-первых, все отношения связаны друг с другом и при изменении одного отношения меняются и другие. Во-вторых, отношения подразумевают отражение объекта во всей его полноте, как совокупность всех его сторон и характеристик. В-третьих, отношение включает характеристики как объекта, так и субъекта, обеспечивая неразрывность системы «человек—среда».

Сознательность. Носителем отношения является субъект, наделенный сознанием и возможностью осознания. Сознательность понимается как способность отражать действительность в ее основных чертах. При этом Мясищев указывал на возможность существования многих ее ступеней, т.е. разных уровней осознания. Таким образом, далеко не все отношения находятся в поле сознания, но могут быть осознаны под воздействием как внутренних, так и внешних стимулов, либо в процессе целенаправленного анализа.

Избирательность. Избирательность отражает субъективность отношения. Отношение разных людей к одному и тому же объекту всегда различно. Личность в своих отношениях всегда избирает, выбирает, оказывает предпочтение, отвергает.

Активность. Наконец, активность подразумевает, что любое отношение выступает «движущей силой личности», регулятором поведения. Психическая активность личности представляет собой результат взаимодействия энергии разных отношений.

Система отношений формирует так называемую личность, которая в свою очередь также базируется на иерархии отношений. Иерархия отношений определяется значимостью отношений. Наиболее значимые отношения занимают более высокое место в иерархии, и именно они определяют психическую активность субъекта.

Позже мы увидим, что среди таких отношений, определяющих поведение личности могут быть основные невротические конфликты, такие как истерический конфликт, для которого травматичным является любое несоответствие внешнего мира его ожиданиям, в связи с чем он начинает использовать истерические защитные механизмы, что и определяет основную направленность его личности.

И хотя сам Мясищев не выделяет какого-то главного отношения в личности субъекта, все же можно предположить, что в качестве системообразующего отношения выступает отношение к себе.

Формируясь в процессе воспитания, развития и деятельности и становясь все более реалистичным, отношение к себе выступает как важнейший внутренний фактор формирования и полноценного функционирования человеческой личности, обеспечивающий ее интегрированность, целостность и единство.

Отдельно взятое с целью анализа отношение имеет три основных компонента, с помощью которых оно может быть описано. Надо понимать, что компоненты отношений не являются их составными частями, поскольку отношение целостно, но лишь отражают результат нашего анализа.

Эти самые компоненты отношения соответствуют трем сферам психического: эмоциональной, когнитивной и мотивационно-поведенческой.

Когнитивный компонент содержит знания об объекте и субъекте отношения и отражает степень его осознания. При этом когнитивный компонент не только содержит информацию об объекте отношения, но и раскрывает его сущность и смыслы, а изменение понимания отдельных сторон действительности приводит к изменению конкретного отношения.

Эмоциональный компонент - степень позитивной или негативной окраски отношения. Он характеризует чувственный фон, присущий связи субъекта и объекта отношения. Эмоциональную составляющую отношения можно охарактеризовать как положительное, нейтральное, отрицательное, противоречивое переживание.

Мотивационно-поведенческий компонент отражает побудительные силы и определенные способы реагирования на объект отношения, основанные на знании и эмоциональном окрасе отношений.

Именно в этих трех сферах и проходит работа ЛОРП-терапевта. Я бы добавил лишь то, что теория отношений Мясищева во многом является аналогом психоаналитической теории объектных отношений, когда отношения с разными фигурами из прошлого субъекта проецируются на текущие отношения с миром. В тоже время к понятию отношений очень близко и понятие когнитивных схем из схема-терапии и, возможно, данная аналогия поможет вам проще понять суть этой теории.

Конфликт

Надо отметить, что ЛОРП считается наиболее эффективной при лечении разных форм невроза. И, хотя само понятие «невроз» постепенно уходит из медицинской терминологии, все же в ЛОРП данный термин сохраняется, поэтому стоит обсудить его подробнее.

Невроз представляет собой конфликтогенное, обратимое расстройство, приводящее к дезадаптации индивида в обществе.

Здесь важнейшим является понятие конфликта. Согласно Мясищеву, внешний конфликт возникает в результате столкновения нарушенных отношений личности с требованиями окружающей среды, и это то, с чем обычно и приходит человек на терапию.

А вот внутренний (или внутриличностный) конфликт сопряжен с наличием противоречивых желаний, тенденций, мотивов и позиций личности. Внутриличностный конфликт обычно возникает у человека, при переживании сильных стрессов в детском возрасте. В следствии чего происходит определённое торможение или блокирование какой-либо важной сферы отношений.

С этого момента ребёнок начинает свое дефицитарное развитие, которое проявляется в его дальнейшей жизни в том, что он начинает избегать стресса, с которым столкнулся в детстве.

Сам Мясищев выделяет три типа внутриличностных конфликтов, которые одновременно являются и тремя типами неврозов.

Истерический конфликт состоит в противоречии желаний и требований личности и объективных обстоятельств. Например, любовница мечтает, чтобы ее мужчина женился на ней, бросив свою жену, однако мужчина все время находит отговорки. При этом любовнице почему-то нужен именно этот, а никакой другой мужчина. Не находя разрешения, этот внутриличностный конфликт выливается в симптом. Любовница задействует давление, капризы, шантаж, спекуляции, плач, лишь бы добиться от окружающих, чтобы они вели себя так, как ей надо.

Конфликт сводится к тому, что больной считает, что все должны поступать именно так и все должно происходить именно так, как он хочет. Например, уже состарившийся мужчина осознает, что перестал вызывать страх у других людей, что дети его не слушают, а жене он не интересен, и он начинает постоянно устраивать истерики, всем угрожать и уходит в алкогольную зависимость, изображая из себя маленького ребенка, вокруг которого все должны бегать. При этом основным его запросом будет именно алкоголизм, а не проблемы с женой и детьми.

Обычно истерия возникает либо у кумира семьи, который всегда был в центре внимания и привык, чтобы все его капризы мгновенно выполнялись, либо у человека, который глубоко обижен на взрослых, которые, по его мнению, не дали ему той любви, в которой он нуждался.

Человек с истерическим типом внутреннего конфликта оказывает огромное сопротивление в терапии. Поэтому психотерапия истерического невроза очень сложна, а ее задача – это формирование критики к собственному поведению и требованиям к окружающим, научение эмпатии и умению считаться с другими людьми, поступившись частью своих желаний.

Психастенический конфликт – это конфликт между долгом и истинными желаниями. Это может быть человек, который всю жизнь руководствуется правилами и тем, что ему говорят другие. Он прожил жизнь как велели ему его родители, работал там, куда его устроили и занимался только тем, что позволяет общество, подавляя свои истинные желания и чувства. В итоге конфликт сводится к противоречию между «хочу» и «должен», а наибольший стресс у такого человека вызывает возможность выбора, потому что, опять же, он не осознает своих истинных желаний и в то же время не знает, каким правилом ему надо руководствоваться в каждой конкретной ситуации.

Понятно, что такой конфликт формируется в строгих семьях, где контролируется каждый шаг ребенка и где ему не позволяется принимать собственных решений. У таких людей часто возникают расстройства тревожно-фобического спектра, в том числе как способ уйти от принятия значимых решений в жизни. 

Терапия направлена на формирование критики к долженствованиям и распознавание собственных потребностей с целью принятия решения.

Неврастенический конфликт также носит название астенического невроза и проявляется такими симптомами, как повышенная раздражительность, утомляемость, утрата способности к длительному умственному и физическому напряжению.

Неврастенический тип внутриличностного конфликта определяется завышенными требованиями к себе и нехваткой ресурсов организма, чтобы их реализовать или, проще говоря, перфекционизмом. На излишнюю нагрузку организм отвечает симптоматикой. Например, молодая женщина учится в двух вузах, работает на двух работах, пишет диссертацию и еще рожает ребенка, чтобы показать, что она успешна и значима во всех сферах своей жизни. Но организм не выносит этого и у нее начинается либо депрессия, либо психосоматические проявления.

Такой человек руководствуется правилом: «Я должен показать, что я самый лучший, а для этого надо постоянно работать и добиваться своих целей». Все это является способом компенсации недостатка внимания и обесценивания со стороны родителей в детстве. Обычно это холодный отец и мать, создающая у ребенка ощущение незначимости.

Задача терапии здесь – выработать новые, более сбалансированные стратегии и тактики, которые позволяли бы человеку не спеша добиваться всех своих целей без ущерба для здоровья.

Психотерапия

При использовании личностно-ориентированной психотерапии, на всех её этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса – осознания и реконструкции отношений личности.

Осознание связано с необходимостью понимания больным истинных источников собственных невротических расстройств.

Реконструкция отношений личности – проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений.

ЛОРП изначально создавалась внутри медицинской модели. На практике это означает, что к тому моменту, когда психотерапевт  начинает работу с пациентом, он уже изучил историю его жизни и болезни, уже сформулировал для себя некоторое представление о том, что с этим пациентом происходит.  Далее он начинает работать с пациентом на трех уровнях: когнитивном, эмоциональном и поведенческом.

Основным инструментом в ЛОРП считается конфронтация, которую терапевт использует при работе на когнитивном уровне.

Конфронтация подразумевает столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, эмоциональными и поведенческими стереотипами.  Проще говоря, конфронтация – это прямое сообщение пациенту гипотезы, отражающей его состояние. Так терапевт может прямо сказать, что с помощью своей тревоги клиент избегает принятия решений или что истерические симптомы указывают на попытку компенсировать собственную несостоятельность клиента в карьере или отношениях. 

При этом конфронтация в ЛОРП не подразумевает теоретических интерпретаций как в ортодоксальном психоанализе, а скорее опирается на отражение того, что терапевт увидел и услышал. Далее, исходя из того, соответствует ли гипотеза реальности, терапевт стимулирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные изменения.

Конфронтацию производят как с помощью прямых вопросов, так и при использовании косвенных вопросов (например, замечаний и т.д.).

Конфронтация может быть направлена на осознание следующих аспектов.

а) связь между психогенными факторами, их формированием и развитием невротических расстройств, проще говоря связь между негативными эмоциями и появлением симптоматики;

б) особенности поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности;

в) восприятие поведения пациента другими людьми, какие последствия имеет такое поведение;

г) рассогласования между собственным образом «Я» и восприятием себя другими;

д) собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;

е) характерные защитные психологические механизмы;

и) собственную роль в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно разрешить их.

Например, человеку, который жалуется на социофобию можно отразить его состояние и сказать, что он не общается с людьми, потому что сам не хочет этого, поскольку считает их ниже себя и предъявляет к ним завышенные требования, такие же какие ему предъявляли в детстве родители.

Работая на эмоциональном уровне, терапевт использует принятие и корригирующий эмоциональный опыт. Корригирующий эмоциональный опыт – это опыт, получаемый клиентом в рамках терапии и отличающийся от того опыта, который он получает в обычной жизни. Так, если родители подавляли чувства клиента, когда он был ребенком, то психолог, наоборот, поощряет выражение этих чувств, однако, если клиент активно манипулирует другими и привык, что люди отвечают на его манипуляции, терапевт может продемонстрировать, что он видит данные манипуляции, но при этом все равно признает личность клиента.

На этом этапе большой упор делается на анализ переноса, или, в терминах ЛОРП, анализ отношений, которые клиент переносит на терапевта.

Задачи ЛОРП в эмоциональной сфере:

а) распознавание и вербализация клиентом собственных эмоций, а также их принятие;

б) переживание и осознание прошлого эмоционального опыта;

в) непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса;

г) формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

На поведенческом уровне терапевт применяет обычное научение, помогая клиенту вырабатывать новые решения и формы поведения, а затем реализовывать их в жизни. Следует отметить, что поведенческое научение в ЛОРП отличается от научения в КПТ; в ЛОРП это совместное обсуждение возможных поступков с точным определением, какой поступок ведет к здоровью, а какой — к болезни.

В поведенческой сфере процесс психотерапии должен помочь пациенту:

а) увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;

в) преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии;

г) развить формы поведения, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;

е) закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать благоприятной адаптации.

Данные процессы реализуются в неформализованном диалоге между терапевтом и клиентом, где клиент рассказывает про свою жизненную ситуацию, а терапевт задает вопросы и общается с клиентом, постепенно формирую ту или иную гипотезу, а затем изучая существующие способы реагирования и предлагая новые.

Вот некоторая иллюстрация всех этих техник.

Пациентка рассказывает о своих отношениях с мужем и говорит о том, что она так сильно устает из-за симптомов, что даже не может его обнять. Терапевт отмечает, что состояние, когда нет сил обнять любимого, должно быть крайне тяжелым, обращая таким образом внимание пациентки на противоречие.

В приведенном примере может оказаться, что объятий нет не из-за усталости, а потому что у пациентки есть обида, злость, претензия к мужу, или просто охладели чувства.

Эти переживания не допускались ранее в сознание, поскольку неизбежно поставили бы перед ней целый ряд неприятных вопросов («Какая я жена после этого?» и «Что будет моей семьей?»). Неприятие такой информации вызывает сопротивление, которое психотерапевт технически преодолевает вплоть до достижения осознания.

Преодолеваются они в том числе и эмоциональным корригирующим опытом, когда терапевт, например, может посочувствовать пациентке и сказать, что в ее ситуации он бы чувствовал себя также или, наоборот, что ему очень грустно, от отсутствия объятий у любящих друг друга людей. 

Постепенно клиентка может выразить свою обиду на мужа, и тогда можно начать обсуждать, что делать дальше уже на поведенческом уровне. Например, пойти и поговорить с мужем напрямую, выразить свою злость, продолжать обманывать или делать что-то другое.

Они обсуждают, может ли пациент сказать, что обижен, не делая из этого драмы и насколько пациент способен принять и допустить эти эмоции. Пациент должен уяснить, что он может переживать любые чувства и испытывать любые желания, и ни одно из них не делает его хуже.

И хотя процесс этот неформализован, все же в нем можно выделить ряд этапов.

1. На первой встрече терапевт минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта.
2. Затем он увеличивает свою активность, приступая к выяснению внутренней картины болезни, к вербализации пациентом представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. На этом этапе выделяют сферы отношений, в которых у пациента возникали трудности. Обращают внимание на повторяемость непродуктивных стратегий поведения в проблемных ситуациях, уровень генерализации таких стратегий, захватывают ли они одну сферу отношений
3. Корректируя концепцию болезни у пациента, психотерапевт в партнерской позиции помогает понять, что причины расстройства кроются не в органических изменениях, и уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период психотерапевт предоставляет пациенту соответствующую информацию и выступает в роли эксперта. На основе такого анализа заключается так называемый терапевтический контракт. Он предполагает приобщение клиента к концепции терапии, описание целей терапии, сроков ее проведения, обязательств и ответственности сторон.
4. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями содержание бесед существенно меняется. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения больного.

При этом возможны различные варианты проведения терапии.

а) Терапия, акцентированная непосредственно на симптоматике.

б) Терапия, направленная на наиболее типичную проблемную ситуацию, связанную с симптоматикой.

в) Терапия, сфокусированная на последней наиболее актуальной травмирующей ситуации, связанной с обострением симптоматики.

г) Терапия, сфокусированная на наиболее ранней ситуации аналогичной последней психотравмирующей ситуации.

• Постепенно в процессе обсуждения и переработки этого материала в сознании пациента выстраивается определенная схема из различных звеньев новой концепции болезни. Взаимоотношения терапевта и пациента углубляются, психотерапевт становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром.
• На заключительном этапе ЛОРП-терапевт снова увеличивает свою активность и директивность в разработке и закреплении пациентом новых способов восприятия, эмоционального реагирования и поведения.

И так как мы сказали, что основным инструментом ЛОРП является конфронтация, надо понимать, что в этой терапии будет присутствовать и много сопротивления, так как люди в большинстве своем просто не хотят принимать неприятную правду о себе и уж тем более не хотят решать реальные конфликты, связанные с этой правдой.

И здесь мы встречаем то, что роднит ЛОРП терапию с интенсивной динамической терапией Хабиба Даванлу, где подразумевается, что терапевт должен крайне тонко варьировать степень своего воздействия, а само искусство терапии строится на том, способен ли терапевт подать свою интерпретацию таким образом, чтобы клиент ее принял.

Заключение

В заключении я обычно говорю про научное обоснование психотерапии, но в данном случае сказать что-то по этому поводу достаточно сложно, так как, с одной стороны, данная терапия считается в России научно-обоснованной и подтвердившей свою эффективность. С другой стороны, надо понимать, что это далеко не та научная обоснованность, которой, например, хвастается КПТ, ведь ЛОРП не имеет большого числа общепризнанных экспериментальных исследований, а сама ее техника является неформализованной, что по большому счету не позволяет распространять результаты деятельности одного психотерапевта в этом направлении на всех остальных.

© YouTube, Мои контакты и социальные сети, Консультации (WhatsApp) -  8-926-105-54-96 (SMS)