Мотивационное интервью. Доказанный способ борьбы с вредными привычками

Мотивационное интервью – это один из немногих доказательных методов терапии зависимостей, которые, однако, применяется сегодня и во многих других сферах.

Данный метод был разработан В 1980-х годах психологом Уильямом Миллером, который, работая с людьми, страдающими алкогольной зависимостью, заметил парадокс: чем активнее терапевты уговаривали пациентов измениться, тем сильнее те сопротивлялись.

В то же время, анализируя записи сеансов, он увидел и другую закономерность: пациенты, на которых терапевты не давили, а слушали, чаще приходили к изменениям. Их собственные слова, их аргументы, их внутренние конфликты – вот что двигало их вперед.

Вскоре к Миллеру присоединился Стивен Роллник – британский психолог с острым умом и страстью к коммуникации. Вместе они стали разбирать тонкости терапевтических диалогов.

— Сопротивление — это не враг, — говорил Роллник. — Это сигнал. Если человек говорит: «Я не могу бросить пить», он на самом деле говорит: «Я боюсь, что не справлюсь».

Они экспериментировали, учились не спорить, а отражать, не давить, а поддерживать, пока наконец не создали свой метод мотивационного интервью. Метод консультирования, направленный на помощь человеку в преодолении амбивалентности и усилении внутренней мотивации к изменениям.

Когда метод начали применять в клиниках, результаты поразили даже скептиков. Пациенты, годами отрицавшие проблему, вдруг начинали говорить:

— Может, правда пора что-то менять?

Терапевты, привыкшие к конфронтации, с удивлением замечали: когда ты не борешься, сопротивление ослабевает.

Со временем мотивационное интервью вышло за рамки работы с зависимостями. Врачи использовали его, чтобы мотивировать пациентов с диабетом, гипертонией на прием лекарств. Психологи – чтобы помогать людям выходить из депрессии. Коучи – чтобы вдохновлять на карьерные перемены.

И понятно, что мотивационное интервью не могло существовать само по себе, его создатели стали анализировать, какая теория могла бы лежать в его основе и в итоге нашли три кита: клиент-центрированный подход Карла роджерса, теория самодетерминации (Деси и Райан),  транстеоретическая модель изменений (Прохазка и Диклементе).

Клиент-центрированная теория

Основой подхода стала именно клиент-центрированная терапия Карла Роджерса.

Когда терапевт воздерживается от советов и вместо этого внимательно слушает, отражает чувства и проявляет искренний интерес, происходит нечто удивительное: человек начинает слышать самого себя по-новому.

«Вы чувствуете, что застряли между желанием измениться и страхом перед переменами» – такое простое отражение может стать моментом озарения.

Из роджерианского подхода мотивационное интервью вбирает в себя три основных принципа терапевтических отношений.

1. Эмпатия – глубокое понимание внутреннего мира клиента без осуждения. В МИ это проявляется в активном слушании, перефразировании и отражении чувств, да и в методе в целом, который крайне схож с клиент-центрированной терапией.
2. Безусловное позитивное принятие – уважение к клиенту вне зависимости от его выбора. В МИ терапевт избегает оценок, даже если клиент не готов меняться. А отказываться от собственных рекомендаций и советов – это чуть ли не главный принцип Мотивационного интервью.
3. Конгруэнтность или искренность  – терапевт остается собой, не играя ролей. В МИ это означает честность, но без давления. Например, несмотря на стремление отказаться от советов, терапевт может честно обозначить цель своей работы, которая состоит в том, чтобы помочь человеку избавиться от зависимости.

Наконец, Роджерс считал, что у каждого человека есть тенденция к самоактуализации – внутренняя сила, ведущая к росту. Мотивационное интервью развивает эту идею, говоря, что "Люди уже обладают ресурсами для изменений, задача терапевта – помочь им раскрыть эти ресурсы". И по сути сама техника мотивационного интервью и построена на том, чтобы отразить клиенту его собственные мотивационные противоречия, осознавая которые он начнет двигаться вперед.

В тоже время надо понимать, что мотивационное интервью не просто копирует технику и идеи Роджерса, но развивает их и идет дальше.

1. Так, в отличии от Роджерса, который, по собственным словам, использовал абсолютно недирективный подход, мотивационное интервью приобретает направленный характер. Например, мотивационный терапевт может намеренно отразить именно ту фразу клиента, которая приближает его к отказу от зависимости ("Вы говорите, что здоровье важно, но продолжаете курить?").
2. Отличается и работа с сопротивлением. Роджерс видел сопротивление как естественную реакцию на давление и предлагал принимать его. Мотивационное интервью скорее рассматривает сопротивление как симптом, с которым также можно работать, например: "Вы не готовы бросить курить сейчас. А что могло бы помочь вам почувствовать себя готовым?").
3. Наконец. Структура vs. Спонтанность. Роджерс делал акцент на процессе, а не технике. Мотивационное интервью добавляет четкие технические приемы.

Таким образом, если Роджерс создал философию принятия, то Миллер и Роллник превратили ее в метод изменений. При этом внешне такая терапия становится похожа на клиент-центрированную, но с направленным характером, и как будто с рядом элементов характерных и для ОРКТ.

Теория самодетерминации

Вторая концепция, которая лежит в основе мотивационного интервью это Теория самодетерминации. Данная теория объясняет, как формируется наша мотивация, и что делает возможным реализацию нового поведения.

Согласно ТСД, внутренняя мотивация (когда человек действует из собственного интереса или ценностей) гораздо устойчивее, чем внешняя (возникающая под давлением награды или наказания).

Так, теория утверждает, что для устойчивой мотивации человеку необходимо удовлетворение трех базовых условий:

1. Автономия – чувство свободы выбора и осознанности действий. В мотивационном интервью этот принцип реализуется через открытые вопросы и отсутствие советов и вмешательств со стороны терапевта. Если в большинстве видов терапии, клиенту будут объяснять, что делать, тем самым вызывая сопротивление, то здесь клиент остается полностью автономным, что и заставляет его взять на себя ответственность.
2. Компетентность – уверенность в своей способности достигать целей и в своих ресурсах. Данный принцип реализуется через техники схожие с теми, что применяются в ОРКТ, например мотивационный терапевт может отметить предыдущие успехи клиента.
3. Связанность – ощущение поддержки и принадлежности к социальной группе. Этот принцип реализуется через поддержку и эмпатию терапевта, а также через предложение о поиске социальной поддержки во внешнем мире.

Исходя из этого в Мотивационном интервью описан и так называемый континуум мотивации, от внешне мотивированного поведения до внутренне мотивированного.

Внешняя мотивация: когда «надо» преобладает над «хочу». На этом конце шкалы — поведение, движимое внешними стимулами.

1. Внешняя регуляция (поступки под страхом наказания или ради награды): «Бросаю курить, потому что жена грозится уйти»
2. Интроецированная регуляция (внутреннее давление через чувство вины или стыда):
   «Я должен тренироваться, иначе буду себя ненавидеть»

Такая мотивация энергозатратна — так как человеку постоянно приходится преодолевать себя. Изменения возможны, но они редко устойчивы: стоит исчезнуть внешнему давлению, и старая привычка возвращается.

Внутренняя мотивация: когда действия становятся частью личности.

Здесь энергия для изменений берется не из страха или долга, а из ощущения свободы и осмысленности. Такое поведение устойчиво, даже когда никто не контролирует.

Задача МИ – помочь клиенту сдвинуться по этому континууму, находя личные причины для изменений.

Транстеоретическая модель изменений (Прохазка и Диклементе)

Это модель, которая описывает через какие этапы проходит человек в процессе любого изменения, в то время как мотивационное интервью является способом поддержки клиентах на этих этапах.

ТТМ описывает 6 стадий изменений:

1. Отсутствие осознания проблемы. На этом этапе человек может заявить: "Я не считаю, что у меня есть проблемы с алкоголем". Задача же МИ повысить осознание проблемы. Здесь могут использоваться техники: Информирования или конфронтации, например "Вы говорите, что семья для вас важна, но после употребления алкоголя вы часто ссоритесь. Как это сочетается?"
2. Контемплация (амбивалентность, колебания). Пример: "Может, мне стоит бросить пить, но пока не готов". На этом этапе терапевт стимулирует речь, связанную с изменениями, а не с сохранением проблемы, а также помогает клиенту взвесить за и против.
3. Подготовка (планирование действий). "Я решил сократить употребление алкоголя с понедельника". На этом этапе терапевт помогает клиенту сформировать конкретный план. Это делается примерно также как в терапии реальностью, то есть у клиента спрашивают максимальное число деталей и просят точно запланировать то или иное действие.
4. Действие (активные изменения). "Я не пью уже 2 недели". На этом этапе терапевт стремится укрепить уверенность клиента в его действиях и подкрепить успехи.
5. Поддержание (закрепление нового поведения). Пример: "Я веду трезвый образ жизни уже полгода". На этом этапе основный упор делается на предотвращения рецидива и самоуспокоенности пациента, терапевт стремится исследовать, какие более сложные условия и испытания могут встать на пути у клиента.
6. Рецидив (возврат к старому поведению, не обязательный этап). Но если рецидив произошел, задача терапевта превратить его не в срыв и разочарование, а в значимый урок или в ошибку, которая нормальна на пути роста каждого человека.

Механизмы терапии

Встает также вопрос о механизмах терапии, как же все-таки простое отражение и активное слушание может приводить к подобным значимым изменениям. И в целом выделяется несколько таких механизмов.

1. Когнитивный диссонанс. Теория когнитивного диссонанса утверждает, что когда человек осознает несоответствие между своими действиями и ценностями ("Я за ЗОЖ, но курю"), возникает дискомфорт, от которого человек стремится избавиться, либо путем изменения своего поведения, либо изменения своих мыслей. Такое состояние в мотивационном интервью называется амбивалентностью. Обычно люди склонны ее игнорировать и не замечать, чтобы снизить свой уровень дискомфорта, т.е. влиять на мысли. Однако, мотивационный терапевт будет скорее наращивать и поддерживать это состояние, пытаясь сместить чашу весов в сторону необходимости изменений в поведении.

1. Эффект самоубеждения или эффект Розенталя, который предполагает, что мы склонны к реализации собственных убеждений, а также что, когда человек сам аргументирует необходимость изменений (а не слушает чужие доводы), мотивация становится устойчивее.

В этом смысле в мотивационном интервью выделяют два важных понятия: change talk или разговор об изменениях и sustain talk разговор за сохранения статус-кво. Терапевт постоянно стремится поддержать разговор за изменения, чтобы сам клиент приводил аргументы в его пользу. Чем больше сам человек осознает собственные аргументы, тем скорее он будет склонен измениться.

Все вышеописанные принципы реализуют в отдельных техниках МИ.

Техники мотивационного интервью

Хотя мотивационное интервью со стороны может показаться обычным разговором, на самом деле в его рамках используется достаточно много значимых техник.

1. Активное слушание. Понятно, что основной техников в МИ, как и в клиент-центрированной терапии является активное слушание, которое похоже на то, что используется и в эмоционально-фокусированной терапии, однако здесь основной упор делается именно на разговор об изменениях и на подкрепление успехов. Так терапевт может использовать подтверждение, когда говорит, что это может быть сложно снова попытаться бросить пить после стольких неудачных попыток. Он может отразить и резюмировать противоречия в речи клиента: «Вы говорите, что алкоголь вам никак не мешает, но при этом вас второй раз уже лишают водительских прав» и он может резюмировать: «Я вижу вас волнует проблема вашего курения, так как вам все сложнее заниматься спортом». Но в мотивационном интервью используются и другие специфические техники.
2. Открытые вопросы. Так используются открытые вопросы для исследования проблемы и нахождения аргументов против зависимости «А знали ли как зависимость родителей может влиять на психику детей?».
3. «За» и «Против». Используется техника взвешивания «за» и «против». "Что вы получаете от текущего поведения? Что оно у вас забирает?"
4. Метод исследования ценностей. Метод предполагает, что мы изучаем взаимосвязь негативной привычки и того, что важно для человека. «Как ваша привычка влияет на ваши отношения с семьей».
5. Катастрофизация. Используются катастрофизации, когда мы спрашиваем «Если бы ситуация ухудшилась до предела, как бы это выглядело?».
6. Вопросы к сопротивлению. Терапевт может задавать и вопросы к сопротивлению, например, если клиент говорит, что не знает, как ему сделать что-либо, мы можем спросить, а как бы он мог об этом узнать.
7. Шкалирование. Примерно также как и в ОРКТ используется техника шкалирования. Сначала мы просим клиента оценить его готовность к изменениям, а когда он отвечает, что она, например равно двум из десяти, мы можем спросить почему не один.

Все эти техники складываются в стандартный алгоритм ведения терапии.

1. Установление контакта и вовлечение (5-15 мин). Цель состоит в том, чтобы создать безопасную атмосферу доверия. Здесь терапевт использует открывающие вопросы, т.е. с какой целью пришел человек, подчеркивание его автономии и его собственного решения о приходе, а также нейтральное информирование. По сути, здесь клиент свободно делится своими мыслями, которые могут и не сразу касаться его зависимости.
2. Фокусировка (определение направления). На этой стади уже определяется тема для изменений. Терапевт резюмирует и подчеркивает проблему клиента и помогает ему выбрать цель и направление работы.
3. Создание мотивации (основная фаза). Здесь основная цель – это помочь клиенту найти свои аргументы для изменений. Терапевт усиливает амбивалентность и поддерживает разговор за изменения. Он помогает клиенту определиться с ценностями, которые могут быть нарушены его зависимостью.
4. Планирование. Последний этап связан с планированием действий и реализуется только если клиент готов к этому. Здесь выясняется готовность клиента к изменениям, проясняются ресурсы. Планируются конкретные действия, а также определяются конкретные люди, которые могли бы оказать социальную поддержку.
5. Консолидация. Пятый этап связан с резюмированном того к чему клиент и терапевт пришли на сессии. Здесь может резюмировать информацию сам терапевт или же он может предложить это сделать клиенту.

Научная обоснованность

Сегодня мотивационное интервью является одним из немногих доказательных методов работы с зависимостями, который демонстрирует эффективность не меньшую, а в ряде условий и большую чем КПТ.

Часто мотивационное интервью используется в совокупности с другими методами терапии. При этом оно применяется не только в лечении зависимостей, но и при лечении различных психических расстройств, таких как депрессия, а также для повышения приверженности лечению у людей больных диабетом и гипертонией.

Это в очередной раз показывает, что доказательными могут быть не только поведенческие, но и гуманистические подходы в терапии.

В тоже время надо понимать, что доказательность – это не панацея, и обычно она демонстрирует лишь то, что доказательный метод работает чуть лучше чем просто эффект плацебо, и в случае зависимостей, я считаю что, к сожалению, ни один метод не может гарантировать успех.

• Lundahl, B., Moleni, T., Burke, B. L., Butters, R., Tollefson, D., Butler, C., & Rollnick, S. (2013). Motivational interviewing in medical care settings: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Patient Education and Counseling, 93(2), 157-168. https://doi.org/10.1016/j.pec.2013.07.012
• Hettema, J., Steele, J., & Miller, W. R. (2005). Motivational interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 91-111. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.1.102803.143833
• Frost, H., Campbell, P., Maxwell, M., O'Carroll, R. E., Dombrowski, S. U., Williams, B., ... & Pollock, A. (2018). Effectiveness of motivational interviewing on adult behaviour change in health and social care settings: A systematic review of reviews. PLoS One, 13(10), e0204890. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0204890
• Smedslund, G., Berg, R. C., Hammerstrøm, K. T., Steiro, A., Leiknes, K. A., Dahl, H. M., & Karlsen, K. (2011). Motivational interviewing for substance abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews, (5). https://doi.org/10.1002/14651858.CD008063.pub2
• Westra, H. A., Constantino, M. J., & Antony, M. M. (2016). Integrating motivational interviewing with cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders: A roadmap for clinicians. Cognitive and Behavioral Practice, 23(1), 1-12. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2015.09.002
• Magill, M., Apodaca, T. R., Borsari, B., Gaume, J., Hoadley, A., Gordon, R. E., ... & Tonigan, J. S. (2018). A meta-analysis of motivational interviewing process: Technical, relational, and conditional process models of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 86(2), 140. https://doi.org/10.1037/ccp0000250
• Carroll, K. M., Ball, S. A., Nich, C., Martino, S., Frankforter, T. L., Farentinos, C., ... & Woody, G. E. (2006). Motivational interviewing to improve treatment engagement and outcome in individuals seeking treatment for substance abuse: A multisite effectiveness study. Drug and Alcohol Dependence, 81(3), 301-312. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2005.08.002
• Rubak, S., Sandbæk, A., Lauritzen, T., & Christensen, B. (2005). Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice, 55(513), 305-312. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1463134/
• Arkowitz, H., Westra, H. A., Miller, W. R., & Rollnick, S. (Eds.). (2007). Motivational interviewing in the treatment of psychological problems. Guilford Press. https://doi.org/10.1080/10550490802408842
• Burke, B. L., Arkowitz, H., & Menchola, M. (2003). The efficacy of motivational interviewing: a meta-analysis of controlled clinical trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(5), 843. https://doi.org/10.1037/0022-006X.71.5.843
• Hardcastle, S. J., Fortier, M., Blake, N., & Hagger, M. S. (2017). Identifying content-based and relational techniques to change behaviour in motivational interviewing. Health Psychology Review, 11(1), 1-16. https://doi.org/10.1080/17437199.2016.1190659
• DiClemente, C. C., Corno, C. M., Graydon, M. M., Wiprovnick, A. E., & Knoblach, D. J. (2017). Motivational interviewing, enhancement, and brief interventions over the last decade: A review of reviews of efficacy and effectiveness. Psychology of Addictive Behaviors, 31(8), 862. https://doi.org/10.1037/adb0000318
• Miller, W. R., Forcehimes, A. A., & Zweben, A. (2019). Treating addiction: A guide for professionals (2nd ed.). Guilford Publications. https://doi.org/10.1176/appi.ps.201900250
• Feldstein Ewing, S. W., Apodaca, T. R., & Gaume, J. (2016). Ambivalence: Prerequisite for success in motivational interviewing with adolescents?. Addiction, 111(11), 1900-1907. https://doi.org/10.1111/add.13286
• Resnicow, K., McMaster, F., Bocian, A., Harris, D., Zhou, Y., Snetselaar, L., ... & Hollinger, D. (2015). Motivational interviewing and dietary counseling for obesity in primary care: An RCT. Pediatrics, 135(4), 649-657. https://doi.org/10.1542/peds.2014-1880
• Madras, B. K., Compton, W. M., Avula, D., Stegbauer, T., Stein, J. B., & Clark, H. W. (2009). Screening, brief interventions, referral to treatment (SBIRT) for illicit drug and alcohol use at multiple healthcare sites: comparison at intake and 6 months later. Drug and Alcohol Dependence, 99(1-3), 280-295. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2008.08.003

 © Мои контакты и социальные сети, Обучение