Пограничное расстройство личности. Причины, симптомы, психотерапия.

ПРЛ – это одна из самых популярных тем в психологии сегодня, которая постепенно уступает место лишь кПТСР. При этом к диагностике ПРЛ существует два разных подхода.

Первый – это психоаналитический, который также применяется и в других направлениях психотерапии. В этом смысле ПРЛ понимается как определенный уровень организации личности, превышающий по своей симптоматике невроз, но не доходящий до психотических проявлений. Подробно про данную диагностику вы можете посмотреть в моем отдельном видео, посвященному психоанализу Нэнси Маквильямс.

В ней пограничное расстройство может быть с уклоном в различный тип характерна. Например, это может быть шизоидная пограничная организация или тревожная пограничная организация. Но мы все же будем опираться на официальные медицинские классификации, где данное расстройство воспринимается как самостоятельная диагностическая категория, хотя в МКБ-11, например все поменяли и теперь пограничное расстройство является не расстройством, а пограничной реакцией. 

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — это психическое расстройство, характеризующееся импульсивностью, низким самоконтролем, эмоциональной неустойчивостью, высокой тревожностью и сильным уровнем десоциализации.

Люди с ПРЛ могут испытывать трудности в управлении своими эмоциями, установлении и поддержании межличностных отношений, а также в формировании стабильной самооценки.

[video]https://vk.com/video-25920117_456239899[/video]

По сути, это люди, которые достаточно плохо контролируют себя и свои побуждения и при этом не способные формировать стабильные отношения. Все это выражается в ряде симптомов.

1. Импульсивное поведение, такое как злоупотребление психоактивными веществами, небезопасный секс, экстремальные виды спорта или шопинг.
2. Эмоциональная нестабильность, выражающаяся в частых сменах настроения, ощущении пустоты или отчаяния. Такой человек может неожиданно заплакать, а затем ни с того ни с сего рассмеяться, а после закричать на вас. Причем именно вспышки гнева для них достаточно характерны.
3. Неустойчивые межличностные отношения, характеризующиеся чередованием идеализации и обесценивания других людей. И это один из основных симптомов данного расстройства. Люди с ПРЛ с удивительной резкостью могут изменить отношение к вам, вне зависимости от ваших собственных действий, что также проявляется и в терапии, даже на этапе первого приема, потому что такие клиенты могут сначала назначить сессию, затем вернуть деньги, затем снова заплатить за нее и все равно не прийти, но что важнее, это то, что и отношение к терапевту постоянно меняется.
4. Ощущение потери идентичности или чувства собственного «Я», а также искажённое восприятие себя, приводящее к нестабильной самооценке. При этом мы часто можем видеть некоторые полярные оценки и диссоциативные оценки, сначала, например человек себя идеализирует, а затем принижает, и опять же такое отношение больные проявляют и к другим людям.
5. Суицидальное поведение или угрозы самоубийства – это тоже крайне частые проявления при ПРЛ, именно поэтому при работе с данным расстройством надо иметь дополнительную подготовку в суицидологии и уметь оценивать суицидальные риски.

При ПРЛ иногда можно наблюдать и более тяжелые симптомы, в том числе характерные для психотических расстройств, такие как параноидальные мысли или диссоциативные состояния.

Наконец, достаточно характерными для ПРЛ являются постоянно чувство внутренней пустоты и страх отвержения.

При этом необходимо проводить дифференциальную диагностику с рядом других расстройств.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) — оба расстройства характеризуются эмоциональной неустойчивостью, однако при БАР перепады настроения более резкие и могут включать маниакальные эпизоды. При этом БАР может, например протекать сезонно и тогда мы будем видеть достаточно длительный период нахождения либо в маниакальном, либо в депрессивном состоянии, в то время как при ПРЛ состояния меняются спонтанно.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и кПТСР – оба расстройства могут включать симптомы повышенной тревожности, однако ПТСР обычно связано с переживанием травматического события, тогда как ПРЛ может развиваться без явной травмы.

С кПТСР дифференциальную диагностику проводить намного сложнее, но если вы хотите узнать поподробнее, то стоит посмотреть мое видео именно про кПТСР

В целом для психолога при дифференциальной диагностике скорее стоит смотреть именно на нестабильность отношений и кстати именно для больных ПРЛ характерно такое явление как эмоциональная зависимость.

Причины пограничного расстройства

В случае ПРЛ мы не можем выделить какой-то одной причины расстройства, как при некоторых других заболеваниях. По сути, здесь играет роль комбинация как врожденных, так и приобретенных факторов.

Биологические факторы. Так, исследования показывают, что ПРЛ может иметь наследственный компонент. При этом у больных ПРЛ наблюдаются нарушения в функционировании мозга, зоны ответственные за негативные эмоции более возбудимы, в то время как контролирующая функция мозга ослаблена. К этому может добавляться и дисбаланс нейротрансмиттеров, таких как серотонин и дофамин.

Психологические факторы. На такую предрасположенность часто наслаивается негативный опыт в виде неадекватного воспитания и психических травм. Но несмотря на то, что травмы достаточно часто встречаются при ПРЛ, их в целом может и не быть, что говорит скорее в пользу эндогенной теории происхождения заболевания. Лично мое мнение также состоит в том, что ПРЛ – это скорее врожденные свойства личности, и именно поэтому само расстройство достаточно редко поддается коррекции.

Социальные факторы. Все же справедливости ради добавим и влияние социальных факторов. Те или иные события в мире, например те что происходят в нашей замечательной стране, также могут стать фактором формирования ПРЛ, но опять же лишь в случае, когда у человека уже есть к этому предрасположенность.

Фармакотерапия

Психиатрами при ПРЛ, конечно, используется фармакотерапия, однако систематический обзор 2010 года в «Кокрейн» не выявил лекарств, которые были бы эффективны для лечения основных симптомов ПРЛ, таких как хроническое эмоциональное опустошение, расстройство идентичности и одиночество.

Все же при ПРЛ может быть назначено достаточно много типов лекарств для коррекции симптомов.

Антидепрессанты. Чаще всего это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как флуоксетин и пароксетин. Они могут помочь снизить уровень тревоги и депрессии, а также улучшить настроение.

Атипичные антипсихотики, такие как рисперидон и оланзапин, могут помочь уменьшить агрессию, раздражительность и психотические симптомы.

Стабилизаторы настроения и противосудорожные препараты, такие как вальпроат, карбамазепин и ламотриджин могут помочь контролировать импульсивность и агрессию.

Все эти препараты можно применять лишь по назначению врача.

Все же, очевидно, что среди психологов нет ни одного любителя фармакотерапии, поэтому мы перейдем именно к психотерапевтическим методам лечения и в этот раз мы будем говорить не об общих направлениях типа КПТ и динамической терапии, а об отдельных методах, созданных именно для коррекции ПРЛ.

Однако, понятно, что сегодня мы их полностью обсудить не сможем, так как каждое направление содержит и множество техник для работы с ПРЛ, поэтому я вас отсылаю к своим видео, посвященным далее описанным методам, а также к своей книге, где описаны вообще все методы психотерапии.

Диалектико-поведенческая терапия

Наиболее нашумевшим, хотя не самым эффективным методом на сегодняшний день является диалектико-поведенческая психотерапия. Ее основательница сама страдала от ПРЛ и пришла к выводу, что в основе ПРЛ лежит отсутствие контроля за эмоциями, сформированное в результате неадекватного воспитания, когда родители не поддерживали эмоции ребенка.

Отсюда основной техникой ДПТ стала валидация эмоций, терапевт помогает клиенту принять собственные чувства, за счет своего понимания и установления причинно-следственных связей между причиной чувств и их следствием.

При этом в ДПТ используется множество вспомогательных методов, направленных на контроль эмоций и поведения. Так клиенту предлагается множество алгоритмов действий в различных эмоционально-напряженных ситуациях, с ним отрабатываются действия в ролевых играх и с помощью экспозиции. Базовая задача – это адаптировать клиента к его расстройству.

В ДПТ также большой упор делается на диагностику и предотвращение суицидального поведения.

 [video]https://vk.com/video2385497_456239950[/video]

Схема-терапия

Схема-терапия показала чуть большую эффективность в работе с ПРЛ за счет приверженности больных терапии. Она предполагает, что ПРЛ в том числе связано с формированием различных дезадаптивных когнитивных схем восприятия и реагирования в детстве. Например, это может быть схема покинутости, когда больной считает, что его могу бросить или схема депривации, когда больной считает, что его будут оскорблять и унижать.

Когда какой-то из триггеров активирует одну из таких схем больной переходит в дезадаптивный режим функционирования, например режим избегания, когда девушка может бросить кого-то, чтобы не бросили ее или режим сердитого ребенка, когда больной начинает проявлять агрессию.

По сути, идея этих режимов функционирования взята из транзактного анализа с их родителем, взрослым и ребенком, а цель схема-терапии – это помочь человеку сформировать у себя режимы здорового взрослого и заботливого родителя.

Для этого используется достаточно большое количество техник в основном взятых из других терапий, таких как КПТ, транзактный анализ и гештальт-терапии. Наиболее знаменитой техникой является рескриптинг, связанный с трансформацией воспоминания о травме. Однако могут использоваться и варианты экспозиции, ведение дневников активации различных режимов, диалог с пустым стулом, репарентинг и другое.

 [video]https://vk.com/video2385497_456239949[/video]

Терапия, ориентированная на перенос TFP Отто Кернберга

Для работы с ПРЛ был разработан и ряд глубинных терапий, одной из которых является терапия, ориентированная на перенос TFP Отто Кернберга, которая показывает сравнимую эффективность с двумя предыдущими терапиями.

TFP видит причины ПРЛ в детстве индивида. Предполагается, что в начале своего развития, восприятие ребенка как бы разрозненно, он пока неспособен воспринимать объекты целостно, а потому та же мама может выступать для него как два образа: образ доброй мамы, когда она его кормит и образ злой мамы, когда она вызывает фрустрацию

При нормальной развитии человек получает возможность интеграции и постепенно начинает видеть образ целостно во всем его многообразие, т.е. мама может включать в себя как плохие, так и хорошие качества.

Больные же ПРЛ застревают в своем развитии и не могут интегрировать полярные объекты, что и отражается на их текущей жизни, когда у них резко сменяются полярные эмоции и отношения.

Сама терапия – это, по сути, все тот же психоанализ, но модифицированный для пограничных больных, в том смысле, что терапевт старается связать те самые полярные образы, а точнее полярное поведение пациента и его отношения с течением времени, например он может обратить внимание на резкое изменённые отношения клиента именно к нему и узнать, чем оно вызвано.

Постепенно за счет прояснений терапевта клиент и сам начинает воспринимать объекты и свое поведение более целостно и осознанно.

[video]https://vk.com/video2385497_456239938[/video]

Терапия, основанная на ментализации (МВТ)

Еще одна глубинная модель терапии для ПРЛ – это Терапия, основанная на ментализации (МВТ), созданная Питером Фонаги.

В основу его понимания ПРЛ лег так называемый процесс ментализации, т.е. процесс осмысления и понимания того, что происходит в голове у других людей и непосредственно с нами самими. Предполагается, что данный процесс у больных ПРЛ нарушен в результате неадекватного воспитания и формирования неадекватной привязанности между родителем и ребенком.

Сама же терапия, если ее описать кратко, сводится к тому, чтобы побудить больного размышлять нам смыслом своего поведения и поведения других людей.

 [video]https://vk.com/video2385497_456239887[/video]

Самопомощь

Самопомощь при пограничном расстройстве личности (ПРЛ) включает в себя ряд стратегий, которые могут помочь облегчить симптомы и улучшить ваше самочувствие. Вот несколько ключевых моментов:

1. Установление границ. Работайте над установлением здоровых границ в отношениях, чтобы избежать чрезмерной близости или изоляции. В большинстве случаев больные сами понимают, где их границы нарушаются, просто не могут ничего сделать в моменте. Так вот чтобы что-то сделать, надо это продумать и подготовиться заранее.
2. Осознанность. Практикуйте техники осознанности, такие как медитация или дыхательные упражнения, чтобы лучше осознавать свои мысли и чувства. Лично я считаю, что банальные медитации могут стать одним из основных методов лечения ПРЛ, так как во время них тренируется наше внимание, а соответственно и кора, ответственная за произвольный контроль.
3. Управление эмоциями. Научитесь распознавать и выражать свои эмоции здоровым способом. Понятно, что для этого уже нужно обладать определенным уровнем осознанности, но все же старайтесь отловить себя в моменте и сдержать свои чувства.
4. Снижение стресса. Применяйте методы релаксации, такие как йога, массаж или прогулки на свежем воздухе, чтобы снизить уровень стресса.
5. Избегание саморазрушающего поведения. Стремитесь избегать действий, которые могут нанести вред вашему здоровью, таких как злоупотребление алкоголем или наркотиками, самоповреждения или рискованное поведение.

Понятно, что это все общие советы, которые просто не будут работать без долгой и планомерной работы, а к сожалению, одна из главных проблем пограничных пациентов, это их нестабильность, что проявляется и в отношении терапии, с которой они часто убегают раньше времени.

Заключение

Существуют и многие другие методы, помимо тех, что я описал, которые применялись в работе с ПРЛ, например стандартная психодинамическая терапия, а также позитивная психотерапия, однако к бочке меда я добавлю ложку дегтя, так как надо понимать, что какой бы метод мы не брали, эффективность их всех не столь высока и в целом стоит под сомнением. Это связано с тем, что измерить эффективность при работе с ПРЛ крайне сложно и поэтому в качестве основных показателей эффективности выделяют либо какие-то отдельные симптомы, например, суицидальное поведение, либо те симптомы, на которые направлен именно данный метод, например повышение ментализации

Сам факт снижения у человека суицидальных попыток и перевод их, например в обычное самоповреждение, конечно очень важен, но он никак не говорит об исцелении человека в целом, что тоже, кстати, подтверждается исследованиями.

Второй пункт состоит в том, что терапия при ПРЛ – это всегда долгосрочная терапия, и здесь никогда не будет чудес в стиле того, что «мы проработали травму и убеждения за один сеанс и все ушло». По сути, весь процесс терапии – это тренировка и наработка определенных психических функций и структур, которые у человека не сформированы, а на это требуется много времени. 

Говорю же я это не для того, чтобы вы в очередной раз убедились, что все психологи бесполезные шарлатаны, а чтобы, идя на терапию вы понимали, куда, зачем и какой ценой вы идете.

 © Мои контакты и социальные сети, Консультации (WhatsApp) -  8-926-105-54-96 (SMS)