Отто Кернберг (1928) один из крупнейших психоаналитиков в области объектных отношений, который славится своими попытками ускорить классические психоаналитические методы и сделать их более эффективными. За многие годы он ассимилировал ряд идей и гипотез о психическом развитии, предложенных Мелани Кляйн, британской школой, Маргарет Малер и другими психоаналитиками, соединив их в то, что сейчас называют теорией объектных отношений.

Элементы объектных отношений

Теория объектных отношений предполагает, что у маленького ребенка с первых дней жизни начинает формироваться представление о себе и о мире за счет взаимодействия с другими людьми и интроекции их образов во внутренний мир. В результате такой интроекции у человека формируются внутренние объектные отношения, которые включают в себя три основных аспекта.  

1. Образ другого. Взаимодействуя со своей мамой, малыш на самом деле взаимодействует не непосредственно с ней, а с ее образом. При этом, в соответствии с теорией Мелани Кляйн, у ребенка может формироваться два противоположных образа относительно матери: с одной стороны, образ доброй матери, а, с другой стороны, агрессивной, когда та не удовлетворяет его потребности. Постепенно ребенок интроецирует подобные образы, и они становятся его внутренними фигурами.
2. Образ себя. Образ себя формируется относительно внешнего объекта. Например, если мы имеем образ мощного и угрожающего родителя, то реакция ребенка на него формирует внутренний образ испуганного и слабого «Я».
3. Аффект. Внешний образ и образ «Я» связываются тем или иным аффектом. Например, образ пугающей матери может быть связан с испуганным «Я» аффектом страха. При этом предполагается, что младенцы еще не испытывают тонких эмоций, поэтому эти эмоциональные состояния обычно представляют собой крайнее удовольствие или крайнее неудовольствие, что задает последующий тон будущим отношениям. В принципе именно этот самый эмоциональный окрас и является механизмом связи «Я» с другим объектом.

Таким образом еще в раннем детстве в психику ребенка закладываются парные отношения между ним и другим объектом, которые в последующем становятся шаблоном для восприятия уже и всех других взрослых отношений. 

Здесь надо понимать, что речь идет не только об отношениях с другими людьми. Да, объектные отношения проявляются тогда, когда вы проецируете образ своей мамы на свою девушку, но они же проявляются и при любых взаимодействиях с любыми объектами удовлетворения потребности. Например, аналитик может трактовать вашу нищету, как то, что вы проецируете на деньги свои младенческие отношения с матерью и, потому, отвергаете их.

Это приводит нас к тому, что объектные отношения определяют всю нашу жизнь (конечно, в соответствии с теорией объектных отношений).

Теория болезни

Из-за примитивности детского восприятия, предполагается, что младенец может создавать различные образы для одного и того же реального объекта, в зависимости от его, либо крайне позитивного, либо крайне негативного эмоционального окраса. Ожидается, что в ходе нормального развития и взросления такие полярные внутренние объекты интегрируются в один, более целостный, содержащий как положительные, так и отрицательные чувства, связанные с объектом.

В некоторых же случаях такой интеграции не происходит. Это отсутствие интеграции и создает основу, на которой может возникнуть личностное расстройство, а в терапии Кернберга в первую очередь идет речь о пограничном расстройстве. Из-за дезинтеграции, такие люди не могут представлять что-то хорошее и плохое одновременно. Все на что они способы – это переключаться с одной полярной репрезентации на другую, что проявляется и в их обыденной жизни, когда они переключаются с резко отрицательных эмоций на резко положительные, а затем обратно.

Фрагментированные репрезентации мешают человеку развивать последовательное представление о себе и других людях. Часто люди с расщеплением не осознают себя одним и тем же человеком с течением времени и в разных ситуациях. И так же они воспринимают и своих партнеров – как обладающих очень разными качествами в разное время. В итоге, общаясь с таким человеком, вы вполне можете ощутить на себе любовь, которая буквально через полчаса может смениться на абсолютную ненависть.

Крайности в репрезентациях приводят и к частой смене работы, сексуальных партнеров, условий жизни. И все это является типичными симптомами пограничного расстройства.

Психотерапия Отто Кернберга

Здоровая организация взрослой личности требует, чтобы ранние противоположно окрашенные объектные отношения были интегрированы и организованы в единую репрезентацию. И, отчасти, именно для этой цели была разработана экспрессивная терапия Кернберга.

В целом экспрессивная терапия – это все тот же психоанализ, а техники психоанализа мы уже подробно с вами рассматривали, так что сейчас лучше обсудим принципиальные отличия этого направления от классического варианта.

Здесь и сейчас. Первой особенностью техники экспрессивной психотерапии является акцент аналитика на интерпретациях «здесь и сейчас», то есть анализ взаимоотношений пациента и аналитика и тех примитивных объектных отношений, которые возникают между ними.

Принцип направленности. Вторая отличительная особенность состоит в сознательном отступлении Кернберга от принципа технической нейтральности, так что в ряде случаев он может напрямую оказывать влияние на человека.

Анализ переноса. Значимым отличием является и то, что терапия Кернберга в большей мере концентрируется именно на переносе «здесь и сейчас», а, следовательно, интерпретации и анализ прошлого опыта клиента отходят на второй план и, как правило, применяются уже на поздних стадиях терапии.

Среди техник экспрессивной терапии используются классические техники психоанализа.

1. Интерпретация. Стратегия интерпретации у пограничного пациента состоит из трех последовательных шагов. На первом этапе терапевт пытается отыскать наиболее эмоциональные значимые аспекты их отношений с клиентом. На втором, терапевт пытается прояснить как эти отношения выражаются в виде объект-репрезентаций. На третьем шаге терапевт пытается интегрировать полярные репрезентации. Так терапевт может обратить внимание клиентки, что в данный момент у нее вскипает агрессия, в то же время вчера она была более позитивно настроена, тогда стоит подумать, что вызвало такое резкое изменение отношения. С такими больными интерпретации могут быть изначально направлены на стремление пациента искажать эти самые интерпретации.
2. Принцип нейтральности. В экспрессивной терапии производится определенный отход от принципа нейтральности. Однако, сам Кернберг говорит, скорее, о количественных отличиях экспрессивной терапии от психоанализа в этом плане. Проще говоря, терапевт все же может вмешиваться в личную жизнь пациента, особенно, если есть какая-то угроза жизни или риск прерывания терапии. Просто в случае экспрессивной терапии, терапевт должен четко управлять уровнем нейтралитета, чтобы всегда иметь возможность его восстановить.
3. Анализ переноса. Важнейшей техникой Кернберга является анализ переноса. Опять же, это классическая техника психоанализа и заслуга Кернберга, скорее, состоит в описании его нюансов относительно пограничных пациентов. Например, если перенос негативный, то с ним необходимо работать «здесь и сейчас» без реконструкции биографии. Также не стоит интерпретировать наименее примитивные защиты субъекта, так как в случае пограничных пациентов, они, скорее, помогают взрастить личность, нежели служат причиной проблемы.

Пример анализа переноса может выглядеть так. Вот клиент, в очередной раз демонстрирует, что кардинально изменил своё мнение к какому-то человеку. В этом случае терапевт может показать пациенту, как эта предсказуемая последовательность событий ослабляет объективность его суждений и вредит его взаимоотношениям и как критическое отношение к своим радикальным суждениям может помочь ему вернуться к реальности.

• Прояснение. Наконец, применяется техника прояснения, которая, как вы знаете, выражается в задавании уточняющих вопросов. Примером может служить пренебрежение клиента своими обязанностями на работе при магической вере в то, что акт отрицания лишает события их негативных последствий. Терапевт же может расспросить как это происходит и указать на магическое мышление человека.

Поддерживающая терапия

Помимо экспрессивной терапии, Кернберг разработал и поддерживающую терапию. 

Поддерживающая терапия – это средство, которое применяется в последнюю очередь, когда другие не помогают или их нельзя применить по каким-либо причинам. По большому счету, поддерживающая терапия – это уже более направляющая терапия, которая помогает человеку адаптироваться к текущим жизненным условиям.

В поддерживающей технике используется внушение, отреагирование, манипуляции и при этом отсутствует необходимость соблюдения принципа нейтральности.

Психотерапия, ориентированная на перенос (TFP)

Современным воплощением идей Кернберга является психотерапия, ориентированная на перенос (TFP). Она представляет собой высокоструктурированную, проводимую два раза в неделю психодинамическую терапию, направленную на работу с пограничным расстройством.

Лечение фокусируется на интеграции отколовшихся частей личности. Таким образом, в отличие от других краткосрочных методов, TFP преследует цель не просто изменить симптомы, но и изменить организацию личности.

Эмоционально заряженные внутренние представления клиента о предыдущих отношениях последовательно интерпретируются по мере того, как терапевт осознает их в терапевтических отношениях, то есть в переносе.

Методы прояснения, конфронтации и интерпретации используются в рамках отношений переноса между пациентом и терапевтом. По мере того, как в ходе лечения разыгрываются полярные представления, терапевт помогает пациенту понять причины, которые поддерживают разделение этих фрагментированных ощущений, что сопровождается сильным аффектом с его стороны и, в то же время, приводит к интеграции.

Интеграция расщепленных представлений приводит к более сложному, дифференцированному и реалистичному восприятию себя и других, что позволяет лучше модулировать аффекты и яснее мыслить. 

Эффективность и критика

На сегодняшний день TFP – это один из методов психоаналитической терапии, который получил достаточно неплохое научное подкрепление.

Так одно из исследований показало снижение числа попыток суицида и улучшение физического состояния пациентов[1]. При этом уровень отсева в течение одного года составил 19,1%, что, сопоставимо с показателями отсева и при диалектико-поведенческой психотерапии.

А чтобы вы понимали, отсев, т.е. отказ пограничных пациентов от терапии считается одной из основных проблем в их лечении.

Правда в другом исследовании уровень отсева был значительно выше для TFP и составил 38,5%, что, превысило показатели DBT[2]. В тоже время TFP показало улучшении в 10 из 12 показателей здоровья, в то время как DBT только в пяти[3].

При сравнении со схема-терапией, последняя показала лучшие показатели чем TFP, но в то же время было замечено, что в рамках исследования TFP была намного более сложная выборка пациентов, более склонных к суициду и отсеву[4].

Эти данные говорят нам о том, что психодинамический подход в ряде случаев способен быть не менее эффективным чем когнитивно-поведенческий. Проблема лишь в недостатке исследований (хотя DBT и схема-терапия также на момент написания книги не являются какими-то общепризнанными методами лечения, несмотря на заявления их представителей).

Литература

[1] Кларкин, Дж. Ф., Фольш, П. А., Леви, К. Н., Халл, Дж. У., Делани, Дж.К., Кернбери, О. Ф. (2001). Разработка психодинамического лечения для пациентов с пограничным расстройством личности: предварительное исследование поведенческих изменений. Журнал расстройств личности, 15, 487-495

[2] Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). A multiwave RCT evaluating three treatments for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 164, 922-928.

[3] Clarkin, J., Levy, K., & Schiavi, J. (2005). Transference focused psychotherapy: Development of a psychodynamic treatment for severe personality disorders. Clinical Neuroscience Research, 4, 379-386.

[4] Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder - randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658.

© YouTube, Мои контакты и социальные сети, Консультации (WhatsApp) -  8-926-105-54-96 (SMS)