Функционально-аналитическая терапия (ФАП), впервые была сформулирована как модель в 1980-х годах психологами Робертом Кохленбергом и Мавис Тсаи, основной интерес которых был сфокусирован на связи между поведением клиента в обычной жизни и качеством терапевтических отношений.

Они заметили, что клиент склонен демонстрировать в кабинете психолога те же паттерны поведения, что и в обыденной жизни, а с помощью терапевтических отношений и принципов поведенческой психологии можно эти паттерны изменить. Так и родилась функционально-аналитическая психотерапия, которая стала своего рода терапией переноса от бихевиоризма.

ФАП относится к контекстуальным моделям психотерапии – это означает, что, как и другие направления третьей волны, ФАП фокусируется не на форме поведения клиента, а на его функции, которая тесно связана с контекстом, в котором оно происходит. Например, в отличии от когнитивной терапии Бека, ФАП будет рассматривать руминацию мысли «Мне нечего сказать…» в социальном контексте, где она может нести для клиента функцию избегания риска общения, в котором он может потерпеть неудачу.

Отсюда следует два важных положения ФАП: во-первых, функциональное поведение всегда индивидуально, т.е. одно и тоже поведение может нести для разных людей совершенно разные функции, а, во-вторых, люди склонны демонстрировать данное поведение в отношениях с терапевтом, в рамках которых это поведение можно скорректировать.

Соответственно здесь встает вопрос в какую сторону необходимо корректировать то или иное поведение и какое поведение вообще считать дисфункциональными? И, если ранние направления ФАП не имели четко прописанных целей, то сейчас это уже не совсем так.

ACL-модель

На сегодняшний день для определения функционального и дисфункционального поведения в ФАП используется модель ACL, которая раскрывает три важных компонента здорового поведения в социальном контексте.

Осознанность – внимание к собственным потребностям и потребностям других людей, а также к ценностям в межличностных отношениях.

Отвага – возможность переживания эмоций в присутствии других людей, открытость к возможности просить о том, что необходимо сейчас, разделение уязвимости с другим человеком.

Любовь – отклик на «отвагу» другого человека с деликатностью и вниманием. Она включает в себя безопасность и принятие в ответ на демонстрируемую уязвимость.

При этом ФАП выступает как процессуальный подход и определяет целями терапии «осознанность», «отвагу» и «любовь» по мере того, как они всплывают в сессии в соответствии с правилами и принципами, лежащими в основе данного направления.

Правила ФАП

Процессуальная работа ФАП-терапевта строится на пяти основных правилах, которые выводятся из основных законов научения.

Правило 1. Оценивайте функциональность поведения. ФАП терапевт должен фокусироваться на том, как внешние жизненные проблемы проявляются в терапевтических отношениях, а не просто говорить о них. Для этого терапевт оценивает следующие факторы.

1. Предшествующие события, последствия и исторические контексты поведения клиента. Например, можно понять чрезмерный перфекционизм клиента, если мы узнаем, что, только получив хорошие оценки, он мог заслужить любовь родителей в детстве.
2. Функциональные проявления клиента, которые изначально кажутся неуклюжими и отталкивающими, и которые в ряде направлений могут быть восприняты как сопротивление, например, если клиент, который никогда раньше не выражал своих чувств, начал кричать на терапевта.
3. Возможные трактовки одного и того же поведения у разных клиентов. Так для одного клиента поведение может быть функциональным, а для другого тоже самое поведение дисфункциональным. Например, опоздание на сеанс может оказаться вполне функциональным у клиента, который навязчиво стремится прийти вовремя.
4. Возможные трактовки одного и того же поведения на разных этапах терапии. Например, на начальном этапе стремление клиента просить поддержки и совета у терапевта можно считать функциональным, потому что оно предполагает доверие к терапевту. В то же время на поздних этапах это уже становиться дисфункциональным поведением, поскольку предполагает зависимость от терапевта.

Правило 2. Вызывайте функциональное поведение (будьте мужественны и эмоционально присутствуйте в отношениях). ФАП призывает терапевтов быть искренними, эмоционально присутствующими и мужественными для раскрытия лучших качеств своих клиентов. Это связано с тем, что, чтобы активизировать функциональное поведение, необходимо сначала активировать дисфункциональное. Например, если клиент боится эмоциональной близости, терапевты могут активно проявлять искреннюю заботу, при этом сосредотачиваясь на способах, которыми клиент избегает контакта во время сеанса.

Правило 3. Естественным образом усиливайте функциональное поведение. В качестве подкрепления в ФАП выступают искренняя и естественная забота терапевта. При этом терапевт старается немедленно и достоверно реагировать на проблемы и улучшения клиента по мере их возникновения во время сеанса, нежели оценивать самоотчеты клиента о проделанной работе.

Правило 4. Обращайте внимание на своё влияние. Терапевты ФАП последовательно реагируют на поведение клиента, задавая себе вопрос: «Оказываю ли я желаемый эффект на другого человека?». Наиболее точным показателем эффективности терапии является то, усиливается ли целевое поведение в соответствии с моделью ACL или нет. Также для терапевта важно осознавать собственные эмоциональные реакции на клиента и то, точно ли эти реакции отражают реакции людей в повседневной жизни или же это уже собственные неадекватные реакции (проще говоря, речь опять идет о психоаналитической идеи переноса).

Правило 5. Предоставлять функциональные интерпретации поведения и прибегать к обобщению. Терапевт должен интерпретировать реакции клиента в функциональном ключе, демонстрируя адекватность его поведения в данном контексте и в то же время настаивать на обобщение функционального поведения с помощью домашних заданий.

Процесс терапии и техники

Функционально-аналитическая терапия состоит в выделение дисфункциональных типов поведения и замену их на функциональные в соответствии с моделью ACL.

В самой ФАП для этих типов поведения существуют специальные аббревиатуры, однако, я не буду вас мучить ими, чтобы вы не запутались. Таким образом мы просто говорим о том, что в процессе сеанса терапевт фиксирует дисфункциональное поведение клиента, стремясь к тому, чтобы оно угасло и старается стимулировать функциональное поведение с помощью поиска гибких реакций и подкрепления.

Вот пример того, как может проходить сеанс. Предположим на терапию приходит женщина, которая жалуется на то, что ее дочь не слушает ее, когда она будит ее с утра в школу, вплоть до того, что девочка уже много раз прогуливала уроки. При этом, поскольку девочка претворяется, что у нее болит живот, мать не может ничего поделать: хотя она и пытается разбудить девочку, она достаточно быстро оставляет свои попытки.

В этот момент терапевт просит клиентку воспроизвести в воображении данную ситуацию и спрашивает, что она чувствует. Клиентка же говорит, что ее дочь просто не может ничего поделать. Так как это не является прямым ответом на вопрос, что противоречит модели ACL, терапевт уточняет, что же именно она все-таки чувствует, где это в теле, на какую эмоцию похоже, и клиентка отвечает, что ощущает вину, за то, что, у девочки возможно действительно болит живот. Здесь клиентка проявила один из типов функционального поведения, она проявила отвагу самораскрытия. На что терапевт говорит ей спасибо за доверия, подкрепляя данное поведение.

Следующим шагом может быть поиск более функциональной реакции на поведение, например, настоять на своём или пригласить дочери врача, от чего она скорее всего откажется и пойдет в школу.

Или вот другой клиент заявляет, что не способен адекватно воспринимать обратную связь на работе, и здесь речь пойдет об уже о более сложном анализе поведения, потому что сначала терапевту необходимо определить какие конкретно действия мешают клиенту принимать обратную связь (например, он может уводить взгляд в сторону или отшучиваться). После этого, необходимо найти более функциональное поведение, например, выслушать другого человека, не отводя взгляд и не сводя все в шутку. После этого необходимо будет смоделировать ситуацию обратной связи в процессе сеанса и подкрепить необходимые реакции.

В целом так и проходит сеанс ФАП, однако, в этой терапии имеются и отдельные техники для того, чтобы клиент проявил необходимые реакции с позиции модели ACL.

1. Анкета обратной связи. После сеанса клиентам выдается анкета где они могут оставить обратную связь по сеансу и ответить на такие вопросы как: «Есть что-нибудь, о чем вы неохотно говорите или просите?», «Какие проблемы возникли у вас на сеансе / с вашим терапевтом, которые похожи на ваши повседневные жизненные проблемы?», «На какие риски вы пошли во время сеанса / со своим терапевтом или какого прогресса вы достигли, что может отразиться на вашей внешней жизни?». По сути данные вопросы помогают в обобщении новых навыков клиента.
2. Подкрепление через благодарности и ворчание. Во время «благодарностей» терапевт и клиент дают обратную связь о поведении, частоту которого они хотели бы увеличить, а во время «ворчания» - они общаются о поведении частоту, которого хотели бы уменьшить. Эта техника позволяет не только обобщить полученные навыки, но уже и поработать над поведением связанным с получением самой обратной связи: может ли индивид прямо выражать свои чувства по поводу сеанса и может ли он адекватно воспринимать критику.
3. Журнал эмоционального риска. Это аналог дневника АВС из когнитивной терапии. Он представляет из себя перечень эмоциональных рисков, которые клиент реализовывал между сеансами. Под рисками здесь понимаются ситуации, где клиент испытывает дискомфорт или пробует новое поведение. Эти риски оцениваются по индивидуальной шкале от 1 до 10. Простое протоколирование адаптивных форм поведения часто увеличивает их частоту, а также осведомленность клиентов о поведении, в котором они участвуют. Кроме того, данный дневник позволяет определить ход дальнейшего лечения.
4. Выражение чувств через письмо. В ряде упражнений на выражение чувств, используется письменный формат, который предполагает возможность устранения избегания и защитных реакций со стороны клиента. Иногда клиента даже просят писать недоминантной рукой, чтобы еще больше отвлечься от привычных способов избегания. Так в одном их упражнений клиенту дают закончить набор предложений с такими фразами как: «Я волнуюсь о..», «Я постоянно думаю о…» и т.д. Иногда клиента просто просят написать эссе о своих чувствах. Когда клиент раскрывает подобные вещи терапевту считается что он проявляется открытость, которая подкрепляется терапевтом.
5. Инвентаризация потерь. Многие клиенты избегают эмоций, связанных с потерей, а чтобы помочь клиентам приблизиться к такому опыту, их можно попросить составить опись потерь. В этом упражнении клиент может перечислить все потери, которые испытал от ранних лет до текущего момента. Особый акцент делается на том, к чему привели эти потери, в том числе к каким позитивным изменениям. Опять же цель упражнения больше в том, чтобы повысить способности клиента к осознанию и его смелость в самовыражении.
6. 100 положительных моментов. Это упражнение подразумевает описание 100 своих положительных качеств, куда в принципе можно записать, что угодно, от достигнутых целей до характеристик личности. Некоторым клиентам требуется много недель, чтобы выполнить это задание. Завершение этого списка может дать ощущение самоэффективности и любви к себе. В тоже время проблемы при составлении списка раскрывают и внутренние проблемы клиента. Сам список является динамичным и может меняться на протяжении всей жизни клиента.
7. Заявление о личной миссии. В ФАП применяются и техники схожие с техниками АСТ, когда клиенту предлагается расписать свою миссию и ценности и войти с ними в контакт. Формулируя эти цели, клиенты открывают себя для риска, стремясь к тому, чего они хотят, даже если это может привести к неудаче. Кроме того, оглашение собственной миссии приводит и к повышению собственной ответственности за ее выполнение.
8. Письмо с гневом / благодарностью. Здесь индивид выражает либо гнев, либо благодарность, которые он чаще всего скрывает и избегает в коммуникации. Подобное выражение в письме приближает клиентов к осознанию собственных чувств, а также к тому, чтобы подготовиться к реальному разговору с другим человеком.

• Упражнение «Внутренние голоса». По сути это упражнение предполагает диалог частей, такой же какой используется в гештальте, например, или других направлениях. Терапевт идентифицирует различные части клиента, например, это клиент-отличник, клиент-любящий отец, клиент-раненный ребенок и т.д. Далее каждой из частей придается свой вес в процентах и каждой из частей дается возможность высказаться. Это приводит к лучшему пониманию самого себя и возможности исследования и нивелирования дисфункциональных частей.
• Список задач. Часто под конец терапии клиенту предлагается составить список задач. В отличии от формирования ценностей и миссии здесь имеются в виду уже конкретные поведенческие задачи, типа «выучить немецкий язык» или «покорить эверест». Описание таких задач может помочь клиентам творчески исследовать жизненную цель, взять на себя ответственность, уменьшить избегание и повысить самореализацию.

Эффективность

По сути ФАП – это очередное направление третьей волны психотерапии, которое мало чем отличается от гештальт-терапии с ее схемой осознания потребностей и поиска новых путей их реализации.

Изначально она задумывалась как дополнение к другим типам когнитивно-поведенческой терапии, и, собственно исследования действительно показывают ее эффективность при добавлении к тем или иным методам. Например, совместно с КПТ она эффективно применялась для лечения депрессии[1], а, совместно с АСТ для борьбы с курением[2].

Также исследования показывают и эффективность ФАП в работе со многими расстройствами, однако, на данный момент исследований все еще недостаточно, чтобы делать какие-то точные выводы. Иногда ФАП критикуют и за модель ACL, поскольку она в это самое поведенческое направление не особо то и вписывается[3], и по сути, как и большинство методов третьей волны когнитивно-поведенческой терапии, скорее отражает гуманистические принципы[4].

Литература

[1] Kohlenberg, Robert J.; Kanter, Jonathan W.; Bolling, Madelon Y.; Parker, Chauncey R.; Tsai, Mavis (2002). «Enhancing cognitive therapy for depression with functional analytic psychotherapy: Treatment guidelines and empirical findings» (PDF). Cognitive and Behavioral Practice. 9 (3): 213–229.

[2] Gifford, E. V., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., Pierson, H. M., Piasecki, M. P., Antonuccio, D. O., & Palm, K. M. (2011). «Does acceptance and relationship focused of functional analytic psychotherapy and acceptance and commitment therapy for smoking cessation». Behavior Therapy. 42 (4): 700–715.

[3] Corrigan, P. W. (2001). «Getting ahead of the data: A threat to some behavior therapies». The Behavior Therapist, 24, 189–193.

[4] Дэрроу С. М., Фоллетт У. К. (2014). «В чем проблема?: Ответ Кантеру, Холману и Уилсону». Журнал контекстуальной поведенческой науки. 3 (4): 265-268

© YouTube, Мои контакты и социальные сети, Консультации (WhatsApp) -  8-926-105-54-96 (SMS)