Метакогнитивная Терапия (МКТ) — одна из поздних форм когнитивной терапии, основным автором которой является доктор Эдриан Уэллс.

Эдриан Уэллс изначально являлся именно когнитивным психологом, а не психотерапевтом, однако, он тесно работал с Аароном Беком, чтобы понять причины психических расстройств. Исходя из своей первоначальной профессии Уэллс решил, что дело совершенно не в содержании мыслей, потому что одинаковые мысли могут быть как у больных людей, так и у здоровых, однако, последние вполне нормально уживаются с ними.

По мнению Уэллса, все дело в отношении к мыслям, и в том, как конкретно человек формирует и обрабатывает информацию, т.е. дело в когнитивных процессах. В итоге Уэллс действительно обнаружил нечто общее среди больных разными видами расстройств в их способах обработки информации, а эти самые общие особенности он назвал когнитивно-аттенционным синдромом (КАС)

Когнитивно-аттенционный синдром

Когнитивно-аттенционный синдром (КАС) представляет из себя совокупность паттернов дезадаптивного мышления, где выделяется три основные составляющие: мониторинг угроз, руминация и защитное поведение.

1. Мониторинг угроз предполагает фиксацию внимания на стимулах, которые по мнению индивида могут нести угрозу. При этом выделяется два типа сканирования: внутреннее и внешнее. Внутреннее сканирование предполагает фиксацию на внутренних стимулах, куда относится: проверка самочувствия, отслеживание ощущений, внимание к негативным мыслям и оценка когнитивных способностей. Самый наглядный пример – паническое расстройство: для большинства людей дискомфортные ощущения не несут принципиального значения, а вот панические больные обычно тонко замечают, когда им становиться душно или когда у них сильнее бьется сердце, что приводит к нарастанию страха и тревоги и усилению симптомов. Внешний мониторинг предполагает оценку внешних стимулов, в стиле прощупывания своего тела или оценки внешности и поведения других людей, слежки за новостями или ситуацией. Так, больной социофобией постоянно следит за своим собственным поведением и внешностью, в тоже время замечая малейшие признаки дискомфорта у других людей.
2. Руминации – это зацикленность на тех или иных мыслях, обычно о себе или о прошлых проблемах или возможных неудачах в будущем. Сюда относятся: сравнение себя с другими; размышления о своих дефектах и неудачах; размышления о причинах событий или моделирование будущих ситуаций; воспоминания и обдумывание возможных вариантов поведения; мысленное дискутирование и прогнозирование катастрофических сценариев. Руминации можно ярко видеть у больных тревожным расстройством, которые постоянно катастрофизируют и размышляют об ужасном будущем или, например, у больных депрессией, которые постоянно вспоминают ошибки прошлого.
3. Защитное поведение – это поведение, направленное на то, чтобы временно совладать со своим негативным опытом. Сюда относятся: избегание триггерных ситуаций; подавление негативных мыслей и поиск утешения; чрезмерная подготовка к чему-то и ритуалы; иногда, наоборот, наблюдается импульсивность, а иногда прокрастинация и изоляция, например, ипохондрик, который верит, что у него какое-то заболевание может искать у всех вокруг утешения.

Метаубеждения

Мы рассмотрели когнитивно-аттенционный синдром, однако, пока совершенно непонятно что его вызывает и что заставляет нас защищаться, руминировать и мониторить состояние среды. Ответ на этот вопрос лежит в метаубеждениях.

Возьмем, например, тревогу. Индивид волнуется, что его могут уволить, причем волнуется очень сильно, в результате чего у него появляется новая мысль, что «его собственная тревога может свести его с ума». Вы уже подумали, что это и есть метаубеждение, но на самом деле это не так. Метаубеждения скрываются между мыслями и отношениями к ним.

Снова рассмотрим этот случай. Вот человек волнуется по поводу того, что его могут уволить, но почему он это делает? На самом деле причина проста – он хочет проработать все варианты решения проблемы с работой, а, потому, можно сказать, что он считает полезным руминировать по этому поводу.

Или, например, больной паническим расстройством обращает внимание на свои телесные симптомы и думает, что умрет. Классический терапевт сконцентрировался бы на мысли: «Я умираю», однако, метакогнитивный терапевт обращает внимание на другое предположение человека, которое состоит в том, что «крайне важно постоянно мониторить своё состояние, чтобы вовремя заметить проблемы со здоровьем».

Подобные метаубеждения делятся на три типа: позитивные, негативные и убеждения связки.

1. Позитивные метаубеждения состоят в предположении о пользе использования одного из механизма КАС. Например, в случае мониторинга, оно может звучать так: «Если обращать внимание на те или иные симптомы можно вовремя предпринять спасительные действия», а в случае руминации: «Если я найду причины проблемы, то смогу ее решить» или «Если с этим ничего не делать оно усилиться».
2. Негативные убеждения предполагают негативную оценку тех или иных мыслей и убеждений из-за чего, на них акцентируется больше внимания, например, в случае мониторинга оно может быть таким «Если я еще раз испытаю панику, я сойду с ума», в случае руминации: «Моя тревога приводит к проблемам», в случае защитного поведения: «Моя тревога ненормальна».
3. Убеждения-связки или убеждения о неподконтрольности предполагают, приравнивание мыслей, ситуаций и поведения. Например, для мониторинга: «Если я начну переживать, то не смогу остановиться»; для руминации: «Я не могу контролировать свои симптомы»; для защитного поведения: «Мысли о том, что мой партнёр попадёт в аварию, повышают вероятность того, что это произойдёт».

Отстраненная осознанность

Так как болезнь по мнению авторов метакогнитивной терапии порождается когнитивно-аттенционным синдромом, то должен существовать и противоположный оздоравливающий механизм, который и был назван отстраненная осознанность.

Название «Отстраненная осознанность» характеризует две особенности состояния: осознание и отстранение. Осознание означает осведомлённость о наличии мысли или убеждения. Второй компонент – отстранение включает два фактора: прерывание любой концептуальной или копинговой активности и отделение ощущения себя от мысли.

При этом отстранённая осознанность сама не является способом совладания с мыслями, что достаточно очевидно, поскольку тогда она бы тоже приводила к неврозу. Вместо этого, она предполагает возможность гибко реагировать на те или иные мысли, децентрацию с ними, возможность перестройки внимания и исследующее поведение. Собственно, на формирование такого режима во многом и направлена данная терапия.

Техники метакогнитивной терапии

В целом процесс метакогнитивной психотерапии похож на стандартный процесс классической когнитивной терапии, за той разницей, что в качестве мишени здесь выступают именно метаубеждения клиента, а для работы с ними используется ряд техник. 

1. Дневник АВС/АМС и опросники. Метакогнитивная терапия также использует дневниковые наблюдения, однако, сама формула АВС здесь понимается по-другому. В МКТ Уэллса активирующее событие «А» специально переименовано в когниции или эмоцию, которые приводят к активации метакогнитивных убеждений «В» и КАС, что, в свою очередь, приводит к эмоциональным последствиям «C». Также как и в КПТ, клиента обучают выявлять данные убеждения с помощью дневника, а затем оспаривают их. Причем обычно, сначала работают с убеждениями о неподконтрольности, затем об опасности, а затем о пользе. Выявляются метаубеждения с помощью специального набора вопросов, например, «Можете ли вы остановить и прервать ваши мысли?», «Почему так важно контролировать и замечать эти мысли?», «Как бы вам могли помочь эти мысли и что в них полезного?». И по большому счету акцент больше идет не на то, какими событиями и интерпретациями вызвана та или иная эмоция, а почему она сохраняется так долго и почему индивид имеет постоянную склонность интерпретировать события одинаково. При этом помимо дневника АВС используются и собственные опросники Уэллса, которые помогают выявить метакогниции и убеждения.
2. Психообразование. Также как и в классической КПТ, в метакогнитивной терапии используется психообразование, когда клиента информируют о том, как работает его мышление и о том, как метаубеждения заставляют его страдать.
3. Метакогнитивный сократический диалог. Это такой же сократический диалог, как и в классической КПТ, однако он направлен на метаубеждения и когнитивно-аттенционный синдром.
4. Техника «За» и «Против». Также стандартная для КПТ техника, где рассматриваются плюсы и минусы метакогнитивного убеждения, а терапевт склоняет клиента к тому, что иметь дезадаптивное метакогнитивное убеждение невыгодно. Помимо этого, могут использоваться и шкалы, например, оценка степени доверия убеждению или оценка аргументов в его пользу.
5. Предоставление контраргументов. Используется классическое, как и в КПТ оспаривание путем контраргументов. Например, если клиент заявляет, что может умереть, не заметив свою тревогу, ему можно рассказать о природе тревоги и о том, что она никак не способна привести к смерти.
6. Идентификация искажений. Также как и в КПТ применяется идентификация и работа с искажениями, например, в предыдущем примере мы могли бы говорить об искажении катастрофизации.
7. Раскрытие механизма. Часто применяются вопросы к механизму того или убеждения, например: «Каким образом тревога может помочь вам совладать с увольнением?» или «Как постоянное наблюдение за собой поможет вам избежать сердечного приступа?». И понятно, что такие вопросы обычно ставят клиента в тупик.
8. Поведенческие эксперименты и экспозиция. Экспозиция в метакогнитивной терапии также направлена на метакогнитивные процессы. Так в качестве примера можно привести больную социофобией, которая постоянно боялась смотреть людям в глаза, но, когда в процессе терапии ей было предложено все же сделать это, она поняла, что проблема не в реакции людей, а в ее мышлении. В качестве особого вида экспозиции используется экспозиция при травме, когда клиенту предлагается не прокручивать ситуацию травмы, как в КПТ, а просто наблюдать за интрузивными мыслями и воспоминаниями и никак на них не реагировать.
9. Техника тренировки внимания. Она состоит из трех компонентов: избирательное внимание; переключение внимания; распределение внимание. При избирательном внимании пациенту предоставляют несколько источников звука и предлагают следить только за одним из них, не давая себя отвлечь другими звуками. При быстром переключении внимания, пациента инструктируют переключать внимание между звуками с возрастающей скоростью. При распределенном внимании, пациента инструктируют расширить и углубить внимание и попытаться обработать несколько звуков одновременно. Это лишь один из примеров, в то время как сама техника может варьироваться по своим параметрам, и в ней могут применяться стимулы других видов, например, визуальные, когда клиента просят концентрироваться на точке.
10. Ситуативная рефокусировка внимания. Эта техника предполагает изменение негативной стратегии путем перефокусировки внимания. Например, если девушка боится ехать в машине из-за того, что обращает внимание на быстро движущиеся автомобили, ей можно предложить направить внимание на машины, которые двигаются медленно. Соответственно, само задание подбирается в зависимости от ситуации и проблемного метаубеждения.
11. Метакогнитивное руководство. Данная техника подразумевает под собой совокупность вопросов, которые призваны направить внимание человека на его мысли и разъединить мысли и симптом. Например, человеку с ОКР и страхом заражения можно предложить подойти к мусорному баку, но при этом обращая внимание на собственные мысли в этот момент.
12. Свободные ассоциации. Эта техника напоминает обычную медитацию. В рамках нее клиенту предлагается наблюдать за мыслями и образами, которые возникают в его сознании, никак не оценивания и не реагируя на них.
13. Тигр. Упражнение «Тигр» подразумевает, что мы предлагаем клиенту наблюдать за непроизвольным образным рядом. Обычно клиенту предлагается представить образ тигра и понаблюдать за ним. Скорее всего тигр сам по себе начнет что-то делать или как-то меняться, без участия клиента. После того как это происходит, клиенту указывают, что это и есть отстраненная осознанность.
14. Подавление-контрподавление. Это техника полезна для того, чтобы провести четкую границу между медитацией как защитным поведением и отстраненной осознанностью. В рамках упражнения клиенту сначала предлагается пытаться подавить неприятную мысль, а затем, наоборот, осознавать ее. После, клиенту указывается на то, что при попытках подавить мысль, ничего не выходит.
15. Метафоры. Терапевт может использовать метафоры для демонстрации работы наших метаубеждений. Например, можно сказать клиенту: «Вот когда вам звонит телефон всегда ли вы к нему подходите, а если не подходите, то почему бы также не поступить и с вашими мыслями?».
16. Вербальная петля. В рамках этой техники мысли клиента обычно записывают в аудиоформате, а затем предлагают ему прослушать их, но относясь лишь как к набору звуков.
17. Отстранение в наблюдающее «Я». В этой технике клиенту предлагается вместо того, чтобы обращать внимание на мысли обратить внимание на того, кто наблюдает и созерцает эти мысли, т.е. стать наблюдающим «Я».
18. Техника мечтаний. Она напоминает предыдущую. В этой технике клиенту предлагается помечтать о чем-то приятном, а затем, когда он уже ушел в воображение, ему необходимо сделать шаг назад и ощутить, кто является наблюдателем этих грез.

Эффективность и критика

Интересно, что метакогнитивная терапия стала очередным возвратом к ранним гуманистическим и психодинамическим психотерапиям, где уже давно предлагалась идея концентрации не на самом симптоме, а на отношении к нему, и где также давно применялась идея осознанности.

При этом до сих пор нет достаточных доказательств эффективности метакогнитивной терапии, однако, ряд исследований показывает, что она более эффективна в лечении тревоги[1], ПТСР[2] и депрессии[3] чем классическая КПТ.

При этом, как и большинство других авторских КПТ-методов, многие исследователи обвиняют МКТ в предвзятости, маленьких выборках и финансовой выгоде. Все же сегодня присутствует больше данных именно в пользу этого направления, а сама МКТ вполне может быть интегрирована и в классический подход.

Литература

[1] Sadeghi R, Mokhber N, Mahmoudi LZ, Asgharipour N, Seyfi H. A systematic review and meta-analysis on controlled treatment trials of metacognitive therapy for anxiety disorders. J Res Med Sci. 2015 Sep;20(9):901-9.

[2] Jericho, Brooke; Luo, Aileen; Berle, David (2021-09-17). "Trauma‐focused psychotherapies for post‐traumatic stress disorder: A systematic review and network meta‐analysis". Acta Psychiatrica Scandinavica. 145 (2): 132–155.

[3] Normann N, Morina N. The Efficacy of Metacognitive Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Psychol. 2018 Nov 14;9:2211.

© YouTube, Мои контакты и социальные сети, Консультации (WhatsApp) -  8-926-105-54-96 (SMS)